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Hiermit erkläre ich meinen Beitritt
ZUM BUNDESVERBAND FÜR
AMBULANTE ARTHROSKOPIE e.V.
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Bitte das "Mitglieder Adressen Update"
für weitere persönliche Daten ausfüllen und mitschicken!
EINZUGSERMÄCHTIGUNG
Hiermit bevollmächtige ich den BUNDESVERBAND FÜR AMBULANTE ARTHROSKOPIE
e.V., die von mir zu entrichtenden Jahresbeiträge (Einzelpraxis
oder erstes Mitglied einer Gemeinschaftspraxis EUR 350,00, jedes
weitere Mitglied EUR 100,00, Kliniker EUR 100,00) bei Fälligkeit
zu Lasten meines Kontos
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Kto.-Nr. |
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bei |
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einzuziehen.
Gleichzeitig ermächtige ich die oben genannte Bank, mein Konto mit
dem angeforderten Betrag zu belasten. Für entsprechende Deckung werde
ich Sorge tragen.
Diese Erklärung gilt, solange
sie nicht gegenüber dem BUNDESVERBAND FÜR AMBULANTE ARTHROSKOPIE e.V.
schriftlich widerrufen wird.
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| Ort,
Datum |
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rechtsgültige Unterschrift
des Kontoinhabers |
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Stempel: |
Bankverbindung: Commerzbank Bocholt
Kto. Nr. 3 408 697 BLZ 428 400 05
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