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Liebe Kolleginnen
und Kollegen,
die Begrenztheit der Mittel und die daraus resultierende
Endlichkeit der Leistungsfähigkeit des solidarisch finanzierten Gesundheitswesens
ist eine Tatsache, der alle Beteiligten ins Auge blicken müssen. Diese
Wahrheit ist zumutbar. Allen, auch den Patienten. Alles andere kommt
einer Entmündigung der Bürger dieses Landes gleich. Aber genau das
betreiben Gesundheitspolitiker seit Jahren. Statt eine durchgreifende
Neuorientierung anzugehen, wird das vorhandene System ausgepresst
und zu Tode geritten. Wo doch jedem klar ist: begrenzten Mitteln können
nur begrenzte Leistungen folgen. Reduzierte Mittel haben Leistungsreduktion
zur Folge. Die Auswirkungen sind vorhersehbar und treffen zunächst
den Patienten: Rationierung der Leistungen an gesetzlich Versicherten.
Später ist dann der Arzt betroffen, bis hin zur Insolvenz bzw. Aufgabe
der Kassenarzttätigkeit.
Es scheint, dass erst wenn der letzte Kredit storniert,
das letzte Ambulatorium geschlossen und Budgets für niedergelassene
Operateure überflüssig geworden sind, diese Bundesregierung begreifen
wird, dass Verwaltungsangestellte keine Patienten operieren.
Sarkasmus befällt einen angesichts der jüngsten gesundheitspolitischen
Entwicklungen. Der Weg in die staatlich gesteuerte Zuteilungsmedizin
scheint unaufhaltsam. Die letzte Vokabel, die wir in diesem, zusehends
in den real existierenden Sozialismus abgleitenden Umverteilungskrieg
namens Gesundheitspolitik lernen durften, hieß ‚Vorschaltgesetz’.
Vor diesem Hintergrund lassen Sie uns der letzten wirklichen
Freiheit des Arztes frönen (bevor wir die Vokabel ‚Rezertifizierung’
verinnerlichen dürfen): der freiwilligen Weiterbildung.
Georg Feldkamp hat für unsere Jahrestagung am 11./12.
April 2003 im Colombi-Hotel in Freiburg ein hochinteressantes
Programm zusammengestellt und namhafte Referenten gewonnen. Somit
sind - in Verbindung mit dem attraktiven Tagungsort - alle Voraussetzungen
für ein wirkliches ‚get together’ der arthroskopischen Leistungsträger
gegeben. Lassen Sie sich dieses Ereignis nicht entgehen. Melden Sie
sich mit beiliegendem Anmeldebogen an.
Ich wünsche Ihnen, Ihren Familien und Freunden zum bevorstehenden
Weihnachtsfest und Jahreswechsel alles Gute
Ihr
Emanuel Ingenhoven
Qualitätssicherung
Individualauswertung der BVASK Qualitätssicherung
Ab sofort ist es möglich, Ihre Individualsummenstatistik
der BVASK Qualitätssicherung online abzurufen. Mit dieser Ausgabe
der BVASK – Info ist Ihnen Ihre BVASK-ID und Ihr Kennwort zugegangen.
Um zu Ihrer Individualauswertung zu kommen, rufen Sie auf unserer
Homepage (www.bvask.de)
im Menü ‚Qualität’ den Unterpunkt Qualitätssicherungsstatistik, Individualauswertung
auf. Es öffnet sich ein neues Browserfenster. Hier geben Sie bitte
Ihre ID und Ihr Kennwort ein und klicken auf senden. Die aktuelle
Monatsstatistik wird geöffnet. Sie sehen dann die Gesamtstatistik
und in Klammern Ihre eigenen Werte. Sie können den Zeitraum abändern,
um eine Gesamtstatistik ihrer Daten z. B. eines Jahres zu bekommen.
Sollten Sie bisher keine Werte übermittelt haben, können Sie hier
trotzdem die Gesamtstatistik abrufen. Ihre eigenen Werte sind dann
immer auf Null gesetzt.
Hiermit hat der BVASK einen weiteren großen
Schritt in Richtung einer effektiven Qualitätssicherung getan.
Der BVASK wird in Zusammenarbeit mit dem QualisKuratorium
e.V. an weiteren Auswertungsmöglichkeiten arbeiten. So sollen in Zukunft
gezielte Fragestellungen (beispielsweise die postoperative Zufriedenheit
bei Patienten mit Ersatz des vorderen Kreuzbandes und Innenmeniskusnaht
des linken Kniegelenks 14 Tage p.o.) beantwortet werden können. Mit
Ihrer ID und Ihrem Kennwort können Sie auf alle geschützten Mitgliederinformationen
auf unserer Homepage zugreifen.
Die Mitglieder die noch nicht an der Qualitätssicherung
des BVASK teilnehmen, bitten wir dies umgehend umzusetzen. Die Qualitätssicherung
ist die Grundvoraussetzung für die Möglichkeit des Abschließens von
Verträgen des BVASK mit Krankenversicherungen. Mit diesem Thema wird
sich der Vorstand in den nächsten Jahren gezielt beschäftigen.
Der Vorstand
Telefon und e-mail Hotline für das
BVASK Qualitätssicherungsprogramm
Telefon (mittwochs 14.00-17.00 Uhr):
0211-9337801
E-Mail Support (ständig):
support@qualis.de
Eine Liste der häufig gestellten Fragen
(Frequently Asked Questions) zum BVASK Qualitätssicherungsprogramm/Qualis®
finden Sie unter www.bvask.de,
in der Rubrik Service.
Wissenschaft
The 5000 Dollar Surgery Nobody Needs
Am 11.07.2002 veröffentlichte eine Arbeitsgruppe
um J.B.Moseley* einen Aufsehen erregenden Artikel im ‚New England
Journal of Medicine’ (NEJM). Die Arbeitsgruppe hatte 180 Patienten
mit einer Osteoarthrose des Kniegelenkes prospektiv randomisiert unterschiedlichen
Therapieverfahren zugeführt. Entweder einem arthroskopischen Debridement,
einer arthroskopischen Lavage oder einer Scheinoperation (Placebo-OP).
Zusammenfassend kommen die Autoren zu der Erkenntnis, dass alle Therapieverfahren
zu dem gleichen Ergebnis führen und deshalb „Milliarden von Dollar,
die für arthroskopische Operationen ausgegeben werden, besser einem
anderen Zweck zugeführt würden”.
Dieser Artikel hat weltweit Aufsehen erregt und auch in Deutschland
zu Echo in Medien, Funk und Fernsehen geführt, die zum Inhalt haben,
dass sich arthroskopische Operationen bei degenerativen Knieerkrankungen
nicht auszahlen würden.
Der Vorstand des BVASK sah sich der Notwendigkeit
gegenüber gestellt, hierauf zu reagieren. Nach genauer Analyse des
Artikels, Hinzuziehung des wissenschaftlichen BVASK-Beirates Prof.
Dr. Wilhelm Klein, Düsseldorf, von Prof. Dr. Jörg Jerosch, Neuss,
sowie unter Verwendung der ‚Letters to the Editor’ in der Zeitschrift
‚Arthroscopy’ von Lanny L. Johnson, Vater aller modernen Arthroskopeure
und Keith Chambers et. al., Vancouver Center of Clinical Epidemiology
and Evaluation, kommt der BVASK zu der Erkenntnis, dass die von den
Autoren gezogen Schlussfolgerungen aufgrund der vorliegenden Untersuchung
nicht zu ziehen sind. Dies hat folgende Ursachen:
Studiendesign, Biomathematik und Statistik:
Inkongruenz der verwendeten Scores: Die Autoren
nutzen eine visuelle Analogskala zur Schmerzmessung als Einschlusskriterium,
als Outcome-Messinstrument wählen sie die generelle SF 36-Schmerzskala,
um diese im weiteren Verlauf der Studie zu ignorieren und den eigenen
Score (KSPS) zu konzipieren und diesen als Messinstrument für die
Ergebnisse zu nutzen. Dieses Messinstrument wurde eigens für die Studie
kreiert und ist nicht validiert. Es ist nicht zu verstehen und es
beeinflusst naturgemäß die Ergebnisse, dass die Autoren ihr Messinstrument
zweimal im Verlauf der Studie änderten.
Änderung des Studiendesigns während der Laufzeit:
Was die Dinge biomathematisch noch konfuser macht ist die Tatsache,
dass der Versuch zunächst mit einer Überlegenheitshypothese gestartet
wurde. Dann, als die vorläufigen Ergebnisse der Hypothese nicht entsprachen,
wurde sie in eine Gleichwertigkeits-Studie umgewandelt, deren Regeln
im Nachhinein erst festgesetzt wurden. Hieraus ergeben sich erhebliche
Verschiebungen in den Bewertungen der Ergebnisse, die letztendlich
biomathematischen Grundregeln nicht entsprechen.
Des Weiteren muss den Autoren vorgeworfen
werden, dass sie in einer sehr eingegrenzten Population (Veteranen,
ausschließlich männlich) tätig wurden. Die Bewertung dieser Tatsache
ist äußerst schwierig, in jedem Fall ist die Bevölkerungsgruppe nicht
mit einer Normalpopulation zu vergleichen.
Medizin und Ethik
In die Studie aufgenommen wurden Patienten
mit mäßiger Osteoarthritis. Ein Staging ist nicht erfolgt. So werden
weder radiologische Kriterien (z.B. Beinachse, Arthrosegrad) genannt
noch z.B. der Bewegungsumfang der erkrankten Kniegelenke gemessen,
wo jedem von uns klar ist, dass Patienten mit starker Bewegungseinschränkung
kaum noch eine Chance haben durch eine arthroskopische Gelenkoperation
deutlich beschwerdegebessert zu werden. Ferner fehlen biometrische
Daten wie z.B. Angaben über das Körpergewicht, dass, wenn es sehr
hoch ist, häufig die Ergebnisse von Knieoperationen negativ beeinflusst.
Präoperativ wurde auch nicht festgehalten, ob eine Gelenkschwellung
bestand oder nicht.
In einer gerade veröffentlichten Studie in der renommierten nordamerikanischen
Zeitschrift ‚Arthroscopy’ stellen Fond et al** fest: Arthroskopisches
Debridement bei Arthrose des Kniegelenkes erbringt hervorragende Ergebnisse
bei geeigneten Patienten. Schlechte Ergebnisse sind zu erwarten, wenn
die Symptome lange vorbestehen, eine Erkrankung aller Kompartimente
des Gelenkes vorliegen, bei niedrigem praeoperativem HSS-Score und
Streckdefiziten von > 10 Grad vor OP.
Ein intraoperatives Staging wurde ebenfalls
nicht durchgeführt, so fehlen Angaben über den Knorpelzustand (z.B.
Outerbridge - Klassifikation) und über den Grad der Meniskusschädigung,
auch wurde kein Vergleich zu den präoperativen Untersuchungsbefunden
hergestellt.
Die intraoperativen Prozeduren wurden nicht
festgehalten, es fehlen Angaben darüber, ob Synovektomien bei entsprechendem
Befund durchgeführt worden sind, welche Art von Knorpelbehandlung
durchgeführt wurde, wie der Meniskus genau behandelt wurde etc.
Es wurden keine knorpelinduktiven Maßnahmen (Abrasio, Mikrofrakturierung
etc.) oder knorpelreparativen Maßnahmen durchgeführt.
Das p.o. Procedere bleibt weitgehend ungeklärt,
so wird z.B. nicht auf die Zeit von Teilentlastung bzw. Entlastung
der operierten Extremität eingegangen.
Aus vorgenannten Gründen ist die Studie, obwohl
sie scheinbar in einer hochwertigen Zeitschrift publiziert wurde,
wissenschaftlich nicht haltbar. Die hieraus gezogenen Schlussfolgerungen
wurden von den nordamerikanischen wissenschaftlichen Gesellschaften
inzwischen einhellig abgelehnt.
So teilen Keith Chambers et. al., Vancouver Center of Clinical Epidemiology
and Evaluation, in ihrem Letter to the Editor im NEJM mit: „Die Art,
mit der die Ergebnisse analysiert wurden und die Methoden der statistischen
Analyse sind grob fehlerhaft.”
In einem gerade veröffentlichtem Editorial der Zeitschrift ‚Arthroscopy’
schreibt Stephen S. Burkhart, President der Arthroscopy Association
of North America (AANA): „Die offizielle Position der AANA ist, dass
bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit Gonarthrose und mechanischen
Symptomen ein arthroskopisches Vorgehen indiziert ist.”
Dieser Ansicht schließt sich der BVASK nachdrücklich an. Die Aussage
dieser Studie ist falsch und unbegründet. Es ist unserer Meinung nach
unethisch, Patienten mit ähnlichen Knieschmerzen - ohne weitere Befunderhebung
- Scheinoperationen bzw. ausschließlich arthroskopischen Lavagen zuzuführen.
Wir alle wissen, dass einer arthroskopischen Operation eine dezidierte
Befunderhebung und Indikationsstellung vorausgehen muss. Dies vorausgesetzt,
ist nach allen Erfahrungen die arthroskopische Operation allen übrigen
Verfahren bezüglich der Ergebnisse hoch überlegen.
Aus diesem Grunde ist die vorliegende Studie als unethisch und im
Ergebnis falsch und irreführend zu bewerten.
Vergütung und Kosten
Interessant war das Echo der amerikanischen
Laienpresse auf den Artikel im NEJM, so titulierte die New York Times
‚The 5000 Dollar surgery nobody needs’.
Hierzu noch mal Stephen S. Burkhart: „ Die Massenmedien, in ihrer
Sensationslust, haben die Fakten verdreht und diese dann zu einer
Generalanklage gegen die Arthroskopie genutzt.” Auch diese Praktiken
kennen wir von einem Teil unserer Medien.
In diesem Zusammenhang interessieren den BVASK aber durchaus auch
die 5.000 Dollar.
In Deutschland wird eine arthroskopische Lavage bei gesetzlich Versicherten
mit der Ziffer 2445 abgegolten und ein arthroskopisches Debridement
mit der Ziffer 2447, das bedeutet Preise zwischen 250.- und 500.-
EUR pro Fall und verdeutlicht einmal mehr, dass wir für unsere Arbeit
kein Honorar, sondern nur einen Hungerlohn erhalten.
Kommentar
Es wundert, dass das New England Journal of
Medicine einen solchen Artikel veröffentlicht hat, der von handwerklichen,
medizinischen und ethischen Fehlern sprießt. Hierbei ist zu berücksichtigen,
dass es sich primär nicht um eine Zeitschrift aus dem operativen Bereich
handelt. Insofern - und dies scheint die Meinung vieler Leser aus
dem orthopädischen Bereich zu sein - muss man eine derartige Publikation
in einer solchen Zeitschrift auch berufspolitisch interpretieren.
‚Arthroscopy’-Chefredakteur Gerry G. Poehling, selbst Mediziner, schreibt
in seinem Vorwort zu den Letters to the Editor „so lasst uns alle
hieraus lernen, dass wir wissenschaftliche und ehrliche Forschung
betreiben, welche zu einer Zunahme der Lebensqualität von Patienten
auf einer gemeinsamen Grundlage führt”. Dem ist Nichts hinzuzufügen.
Dr. Emanuel Ingenhoven
Prof. Dr. Dr. h.c. Jörg Jerosch
Prof. Dr. Wilhelm Klein
*Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al.
A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthrosis of the
knee. N Eng J Med 2002;347: 81-88
**Fond J, Rodin D, Ahmad S, et al. Arthroscopic debridement for the
treatment of osteoarthrosis of the knee. Arthroscopy. 2002 Oct; 18(8):829-34.
Das liebe Geld
Betriebswirtschaftliche Auswertung Arthroskopischer Operationen
Zur Überprüfung der Berechnungen der KBV und
als Grundlage zu Verhandlungen bezüglich etwaiger Sonderverträge,
führte der BVASK anhand der betriebswirtschaftlichen Auswertung einer
ausschließlich operativ tätigen Orthopädischen Praxisklinik aus dem
Jahr 2001 Berechnungen durch.
Die Basisdaten wurden unter folgenden Voraussetzungen erhoben:
- Eigene OP-Abteilung mit vollständigem arthroskopischem
Instrumentarium (alle arthroskopischen Operationen durchführbar),
BV, OP nach DIN 1946, 1 OP-Saal, RLT-Anlage, Schleuse, Aufwachraum.
- Einsatz von mehrfach verwendbarem Arthroskopie-Instrumentarium.
- Eigenes Personal (inkl. Aufwachraum).
- Praxis überwiegend (> 85% des GKV- und
Gesamtumsatzes) operativ tätig.
- Praxis > 9 Jahre existent.
- ohne Unternehmerlohn/Arztgehalt.
- ohne Rückstellungen.
- alle Beträge sind in DM angegeben!
Berechnung der Betriebsausgaben/Jahr:
| |
Gesamt
|
OP anteilig (85%)
|
| Personal |
375.549,07
|
319.216,70
|
| Praxiseinrichtung |
16.539,10
|
14.058,24
|
| Finanzierungskosten/Miete |
194.487,52
|
165.314,39
|
| Raumkosten |
31.485,66
|
26.762,81
|
| Praxisbedarf |
104.822,21
|
89.098,89
|
| Beiträge/Versicherungen |
50.646,60
|
43.049,61
|
| Fahrzeugkosten |
22.817,37
|
19.395,07
|
| Fortbildung |
6.760,48
|
5.746, 41
|
| Abschreibungen |
149.118,11
|
126.750,39
|
| Verschiedenes (Implantate,
Reparaturen, Neuanschaffung Instrumentarium, Hygiene, Wartung
etc.) |
105.910,24
|
90.023,70
|
| Summe Betriebsausgaben |
1.058.136,36
|
899.415,85
|
Berechnung der Kosten von OP-Nutzungszeiten nach KBV-Vorgaben:
|
Kostenstelle
|
Betriebstage x Std. x
Auslast.
|
Blockierungszeit/Jahr
|
Gesamtkostenanteil
|
Kosten
|
Kosten/Stunde
|
|
OP:
|
237x8x80%
|
1516,8 Std./Jahr
|
90%
|
809.474,26
|
533,67 DM
|
|
Aufwachraum:
|
237x8x80%
|
1516,8 Std./Jahr
|
10%
|
89.941,89
|
59.30 DM
|
|
Gesamtkosten OPBetrieb/
Std.
|
|
|
|
|
592,97 DM
|
Die Kosten für eine durchschnittliche
OP-Betriebsstunde beträgt demnach 592,97 DM/ 303,18 EUR
Beispiel für den Deckungsbeitrag der Ambulanten Operationen bei der
Abrechnung über den EBM in der KVNo (ca. 9 Pf. Punktwert) :
Voraussetzungen:
- 950 OP’s/Jahr, hiervon
- 780 GKV Versicherte
- 170 PKV Versicherte
- 92% Anteil Arthroskopischer Operationen
(aller Kategorien)
- inkl. Vor- und durchschnittlich 3 Nachuntersuchungen
- inkl. durchschnittlich 1 Röntgenbild in
einer Ebene/Patient
- ohne Unternehmerlohn/Arztgehalt
- ohne Rückstellungen
| Gesamtkosten |
Anzahl OP’s |
Kosten/operierten Patient |
|
1.058.136,36 DM -17% v. SSB =
1.051.461,70 DM
(17% von 39.262,12 DM =
6.674,56 DM)
|
950 |
1.106,80 DM |
| GKV Einnahmen |
Anzahl OP’s |
Einnahmen/OP |
|
793.919,04 DM
|
780 |
1.017,84 DM |
Es wird ersichtlich, dass selbst unter günstigen
Voraussetzungen (ca. 9 Pf. Punktwert, hohe Betriebsauslastung etc.)
keine Kostendeckung arthroskopischer Operationen bei Abrechnung über
den EBM erzielt werden kann. Von einem Unternehmerlohn ganz zu schweigen.
Die Unterdeckung pro ambulant operativ versorgtem GKV-Patient beträgt
durchschnittlich DM 88,96 = EUR 45,50/OP.
Rechnet man diese Zahlen auf ein Jahr hoch,
so ergibt sich in unserem - realen - Beispiel (780 GKV-OP’s/Jahr)
ein Verlust aus vertragsärztlicher Tätigkeit von DM 69.400 = EUR
35.500/Jahr.
Dem Operateur bleiben demnach folgende Möglichkeiten:
- Aufgabe der operativen Tätigkeit.
- Nutzung der Struktur eines ambulanten OP-Zentrums,
an dessen Investition er nicht beteiligt ist oder eines Krankenhauses:
Verschiebung der Verluste auf OPZentrumsbetreiber/Krankenhaus.
- Augen zu und durch, bis die Investition
bezahlt ist. Danach evtl. nur noch Operationen an privat Versicherten.
- Reduzierung stark unterdeckter Operationen
über Wartezeiten.
- Bildung größerer Einheiten (Mehrfachpraxen)
um Verluste zu teilen.
E.I.
Wir freuen uns, folgende Neumitglieder begrüßen
zu können:
Dr. med. Volker Fass, 79100 Freiburg
Dr. med. Roger Haunhorst, 52351 Düren
Dr. med. Mark Kaplan, 65185 Wiesbaden
Dipl. med. Olaf Pitzinger, 14712 Rathenow
Dr. med. Sven Pokar, 89073 Ulm
Dr. med. Hubert Waldheim, 23774 Heiligenhafen
Der Vorstand
Geschäftsstelle
Bundesverband für Ambulante Arthroskopie e.V.
c./o. Dr. E. Ingenhoven
Breite Str. 96, 41460 Neuss
Tel.: 02131-153840
Fax: 02131-25412
Mail: mail@bvask.de
Web : www.bvask.de
Geschäftszeiten:
Dienstag 9.00-11.00 Uhr
Mittwoch 12.00-14.00 Uhr
Die Geschäftsstellenleitung hat Frau Agnes
Koch.
Impressum:
Herausgeber, Layout und V.i.S.d.P.:
Bundesverband für Ambulante Arthroskopie e.V.
41460 Neuss, Breite Str.96
Tel.: (02131) 153840, Fax: 25412
Redaktion dieser Ausgabe:
Marianne Hohenschutz
Dr. Emanuel Ingenhoven
Prof. Dr. Dr. h.c. Jörg Jerosch
Prof. Dr. Wilhelm Klein
Agnes Koch
Druck: Gebrüder Hoose GmbH, Bochum
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