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© 2001-2010 by BVASK
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Kompakt AMSI April 2006 mit BVASK Info I/2006 |
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CME-Beitrag CT-gesteuerte Vertebroplastie bei Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper CME-Fragebogen Studien Levobupivacain i.a. effektiv Gute Ergebnisse bei femoraler
Press-Fit-Fixierung Gelenknahe Fixierung beugt
Tunnel-Widening vor Wo Keime bleiben Keine Qual der Materialwahl Normdaten sind deutlich
altersabhängig Besseres Footprint Postoperative Symptomatik
wird gelindert Doppelreihentechnik verbessert das strukturelle Ergebnis Impressum EBM-Relativbewertung gerät ins Rutschen Individualbudgetminderung durch Sachkosten bei Arthroskopien 17. BVASK-Kongress und
Hauptversammlung München 26. und 27. Mai 2006 Mitteilungen des QualisKuratoriums e.V. Tipps und Tricks zu QualisOrtho® Neuer Patientenbogen für BVASK-Qualitätssicherung
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EditorialLiebe Kolleginnen und Kollegen,ganz herzlich möchte ich Sie zu unserem Jahreskongress am 26. und 27.5. 2006 einladen. Die Ortswahl fiel diesmal auf München. Hiermit setzen wir die Tradition attraktiver Kongressorte fort. Lassen Sie sich von der gewählten „Location” überraschen! Aber wir wollen nicht nur mit spektakulären Veranstaltungsorten glänzen. Unser Hauptaugenmerk gilt - wie immer - der Qualität des wissenschaftlichen Programms. Zusätzlich zum Vortragsblock werden Präparatekurse und Workshops durchgeführt. Das Thema der Jahrestagung 2006 lautet „Arthroskopie und Osteotomie”. Des Weiteren stehen wieder die beliebten berufspolitischen- und abrechnungstechnischen Seminare an. Zusätzlich werden wir uns mit organisatorischen, strukturellen und personellen Themen rund um das ambulante Operieren und die Qualitätssicherung arthroskopischer Operationen beschäftigen. Dieses Angebot richtet sich auch an Kliniker, die seit 2005 Mitglied in unserem Verband werden können. Für die BVASK-Mitglieder findet die Jahreshauptversammlung mit Vorstandswahlen statt. Wir laden Sie alle herzlich zur Teilnahme an dieser Veranstaltung ein, die nicht nur Spitzenleistungen im Bereich des wissenschaftlichen Programms, sondern auch gesellschaftliche Höhepunkte bieten soll. Das Detailprogramm und die Anmeldemöglichkeiten finden Sie in dieser Ausgabe von Kompakt-AMSI. Für Ihre Familienmitglieder und Sie selbst bietet sich die Möglichkeit eines Kurzurlaubs in München, da der 25. Mai 2005 in den meisten Bundesländern ein Feiertag (Christi Himmelfahrt) ist. Wir freuen uns, Sie in München begrüßen zu dürfen
© 2005 Biermann Verlag GmbH. Alle Rechte vorbehalten. Die Verwendung der Texte, auch auszugsweise, ist ohne die schriftliche Zustimmung der Biermann Verlag GmbH urheberrechtswidrig und daher strafbar. Dies gilt insbesondere für die Vervielfältigung, Übersetzung oder die Verwendung in elektronischen Systemen. Biermann Verlag und Biermann Verlag Logo sind eingetragene Warenzeichen. Auch wenn diese nicht gekennzeichnet sind, gelten die entsprechenden Schutzbestimmungen. Postarthroskopische AnalgesieLevobupivacain i.a. effektivGÖTEBORG (MedCon) – Eine intraartikuläre Lokalanästhesie mit 5 mg/ml Levobupivacain scheint nach einer Knie-Arthroskopie auftretende Schmerzen wirksamer zu lindern als die Kombination aus Lidocain 10 mg/ml plus Adrenalin oder eine niedrigere Levobupivacain-Konzentration. Dies berichten Eva Jakobson und Kollegen des medizinischen Zentrums Göteborg in der Fachzeitschrift Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. In einer prospektiven Doppelblindstudie wurde 120 Patienten, die sich ambulant einer Arthroskopie des Kniegelenks unterzogen, zum Ende des Eingriffs entweder 2,5 oder 5 mg/ml Levobupivacain oder aber 10 mg/ml Lidocain plus Adrenalin (aktive Kontrollgruppe) intraartikulär verabreicht. Die Arthroskopie selber wurde in leichter Vollnarkose durchgeführt. Während des 24-stündigen Nachbeobachtungszeitraum war der Bedarf an zusätzlichen Analgetika bei den Patienten, die 5 mg/ml Levobupivacain erhalten hatten, signifikant geringer als in beiden anderen Gruppen, so die Autoren. Die niedrigere Levobupivacain-Dosis führte gegenüber der höheren Dosis bereits in der unmittelbaren postoperativen Erholungsphase im Behandlungszentrum zu einer schlechteren Analgesie, die sich in einem höheren Verbrauch oraler Schmerzmittel widerspiegelte. (kap). Autoren: Eva Jakobson et al. Vordere Kreuzbandplastik mit BPTB-TransplantatGute Ergebnisse mit femoraler Press-Fit-FixierungBUDAPEST (MedCon) – Bei der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands spielt die Stabilität der Transplantatverankerung insbesondere im frühen postoperativen Zeitraum eine wichtige Rolle. Im American Journal of Sports Medicine stellten Wissenschaftler des Nationalen Instituts für Sportmedizin in Budapest um Attila Pavlik nun prospektive Studienergebnisse von 285 Patienten (mittleres Alter 29 Jahre) vor, bei denen die femorale Fixierung eines Patellasehnen (BPTB)-Transplantats mittels Press-Fit-Technik erfolgte. Bei allen Patienten wurde die vordere Kreuzbandplastik arthroskopisch durchgeführt, für die tibiale Verankerung wurden Interferenzschrauben verwendet. Die Nachbeobachtung erstreckte sich über 24-77 (durchschnittlich 38) Monate. Bei 241 Patienten (85%) ließ sich den Autoren zufolge ein guter Verlauf feststellen: Bei 46 von ihnen lag laut den Kriterien des IKDC (International Knee Documentation Committee) ein Normal-, bei 195 Patienten ein annähernd normaler Befund vor. Bei 39 weiteren Studienteilnehmern waren die Ergebnisse auffällig, bei fünf Patienten deutlich auffällig. Der durchschnittliche Lysholm-Score verbesserte sich signifikant von 63,5 (±12,7) Punkten vor dem Eingriff auf 95,5 (±7,8) Punkte zum Zeitpunkt des letzten Follow up. Insgesamt konnten 193 zuvor sportlich aktive Patienten ihre vorherigen sportlichen Aktivitäten wieder aufnehmen, 13 Athleten beendeten dagegen ihre Sportlerlaufbahn. Die Seitendifferenz im KT-1000-Arthrometer-Test (manuelles Maximum) betrug durchschnittlich 1,91 (±2,1) mm. Das Press-Fit-Verfahren sei als geeignete Alternative der femoralen Fixierung eines BPTB-Transplantats bei vorderer Kreuzbandplastik anzusehen, fasst die Arbeitsgruppe zusammen. Neben der erreichten guten Stabilität könne auch das Vermeiden der meisten Komplikationen, wie sie bei Verwendung von Interferenzschrauben oder anderen Materialien aufträten, von Vorteil sein. (kap) . Autoren: Attila Pavlik et al. Verankerungsmethoden bei ACL-RekonstruktionGelenknahe Fixierung beugt Tunnel-Widening vorRANDERS (MedCon) – Die Häufigkeit einer Erweiterung des Knochenkanals bei vorderer Kreuzbandplastik wird einer dänischen Studie zufolge offenbar stark durch die Art der Transplantat-Fixierung beeinflusst. Wie Peter Fauno und Søren Kaalund in Arthroscopy berichten, erweist sich in diesem Zusammenhang eine gelenknahe Verankerung mit relativ kurzer Distanz zwischen den einzelnen Fixierungspunkten als vorteilhaft. In einer randomisierten Studie wurden 100 Patienten ein Hamstring-Sehnen-Transplantat eingesetzt, wobei die Fixierung in Gruppe A transfemoral mittels Transfix® und im tibialen Tunnel mittels Interferenzschraube erfolgte. In Gruppe B wurde das Transplantat dagegen auf Femurseite extracortical mittels Endobutton® sowie distal des tibialen Bohrkanals durch eine bikortikale Schraube plus Washer befestigt. Nach einem Jahr wurden 87 Patienten erneut untersucht, und die radiologische Breite der Knochenkanäle mit dem Befund zwei Wochen nach der Operation verglichen. Eine Differenz von 2 mm oder mehr war als Tunnel-Widening (TW) definiert. In Gruppe A stellten die Wissenschaftler bei sieben von 41 Patienten am Femur, bei fünf von 41 Patienten an der Tibia eine solche Aufweitung des Knochenkanals fest. Demgegenüber lagen die TW-Raten in Gruppe B mit 20/46 (femoral) und 16/46 Patienten (tibial) signifikant höher. Hinsichtlich der Lysholm- oder IKDC-Scores sowie arthrometrischer Befunde wichen die beiden Fixationsmethoden nicht voneinander ab. (kap) . Autoren: Peter Fauno et al. Präoperative HautdesinfektionWo Keime bleibenCAGLIARI (MedCon) – Eine herkömmliche präoperative Hautdesinfektion mit Povidon-Iod gewährleistet bakteriologischen Untersuchungen der Universität Cagliari zufolge eine vollständige Keimfreiheit gut zugänglicher Hautregionen. 50% der untersuchten Proben der Periungualregion der Operateure waren dagegen nach sechsminütiger chirurgischer Händewaschung noch bakteriell kontaminiert, schreiben Massimiliano Salvi et al in Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. Die Wissenschaftler untersuchten insgesamt 42
Abstriche von den linken Händen zweier Chirurgen, die bei insgesamt
sieben Operationen nach sechsminütiger Händewaschung und Desinfektion
aus den Regionen Daumennagel, Interdigitalraum zwischen Zeige- und
Mittelfinger sowie Handfläche entnommen wurden. Weitere 30 Proben
entstammten der Hautoberfläche von 15 Arthroskopie-Patienten (präpatellar
sowie aus der Kniekehle) nach Desinfektion mit Povidon-Iod. In keiner
dieser Patientenproben konnte ein Keimnachweis erfolgen. Auch die
Handfläche und Interdigital-Proben der Operateure erwiesen sich mikrobiologisch
vollständig als negativ. Demgegenüber konnten bei der Hälfte der periungualen
Proben Staphylococcus-Stämme isoliert werden, die zu rund 30% pathogen
waren. Möglicherweise liege der Grund für die mangelnde Keimfreiheit
in der schlechten Zugänglichkeit dieser Region für Desinfektionsmittel,
vermuten die Autoren. (kap) . Autoren: Massimiliano Salvi et al. Absorbierbare Implantate bei arthroskopischer Bankart-RekonstruktionKeine Qual der MaterialwahlVÄSTERÅS (MedCon) – Für das klinische Ergebnis einer arthroskopischen Bankart-Rekonstruktion des Schultergelenks spielt das Material des resorbierbaren Implantats möglicherweise keine besondere Rolle. Darauf deutet eine schwedische prospektive Vergleichsstudie an 40 Patienten mit rezidivierender unidirektionaler posttraumatischer Schulterinstabilität hin, bei denen randomisiert Implantate aus PGA (Polyglukonat oder verstärktem PLLA (Poly-L-Lactid) eingesetzt wurden. Während der zweijährigen Follow up trat bei je einem Patient beider Gruppen eine Redislokation auf; Subluxationen des Schultergelenks kamen nicht vor. Weder die Abduktionskraft noch der Bewegungsgrad oder die Rowe- und Constant-Scores unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen. Ungeachtet des verwendeten Implantatmaterials fand sich insgesamt eine Zunahme degenerativer Veränderungen. Einziger signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen war eine vermehrte Sichtbarkeit der Bohrlöcher in der PGA-Gruppe nach zwei Jahren. Ein solcher Befund korrelierte jedoch in keiner der beiden Gruppen mit dem Ausmaß der degenerativen Veränderungen. (kap) . Autoren: Lennart Magnusson et al. Subjektive Beurteilung laut International Knee Documentation CommitteeNormdaten sind deutlich altersabhängigNASHVILLE (MedCon) – Die Punktwerte der subjektiven Beurteilung des Knies anhand den IKDC (International Knee Documentation Committee)-Kriterien können je nach Patientenalter, Geschlecht oder Vorerkrankungen des Knies deutlich variieren. Im American Journal of Sports Medicine wurden nun normative Daten verschiedener Patientengruppen vorgestellt, für die Wissenschaftler um Allen F. Anderson, Nashville, mehrere Tausend repräsentativ ausgewählte Personen befragt hatten. Insgesamt lagen zu 5246 Knien vollständige Daten vor. 28% der Studienteilnehmer gaben Knieprobleme zu Protokoll. Die höchsten Punktwerte ließen sich bei Männern im Alter von 18-24 Jahren sowie 25-34 Jahren (durchschnittlich 89 von 100 Punkten) feststellen. Die Mittelwerte in den Gruppen 35-50 sowie 50-55 Jahren betrugen 85 respektive 77 Punkte. Für Frauen ergaben sich subjektive IKDC-Scores von 86 (18-24 und 25-34 Jahre), 80 (35-50 Jahre) sowie 71 Punkten (51-65Jahre). Probanden ohne Knieprobleme in der Anamnese schnitten erwartungsgemäß im Allgemeinen besser ab. (kap) Autoren: Allen F. Anderson et al. Doppelnaht bei RM-ReparaturBesseres FootprintFARMINGTON (MedCon) – Nach offener wie auch arthroskopischer Reparatur einer Ruptur der Rotatorenmanschette (RM) treten nicht selten erneute Läsionen auf. Eine Arbeitsgruppe um Augustus Mazzocca von der University of Connecticut in Farmington hat nun an Leichenschultern überprüft, ob sich die Stabilität und Belastbarkeit der reparierten Läsion durch Anlegen von Doppelnähten gegenüber einer Einzelnahttechnik verbessern lässt. Hinsichtlich Reißkraft (Load to Failure), zyklischer Belastbarkeit und Spaltbildung erwiesen sich den Ergebnissen zufolge alle untersuchten Verfahren als ebenbürtig, erklären die Autoren im American Journal of Sports Medicine. In der Studie setzten die Wissenschaftler bei der arthroskopischen Reparatur von RM-Ruturen bei 20 frischgefrorenen Leichenschultern entweder eine einzelne Nahtreihe oder aber eine von drei Doppelreihenmethoden (Diamant-, Matratzen- Doppelanker, bzw. modfizierte Matratzen-Doppelanker-Technik nach Millett bzw. Guanche) ein. In allen Gruppen erwies sich die Reparatur bis zu einer Belastung von mehr als 250 N als reißstabil. Insgesamt hätten alle der untersuchten arthroskopischen Nahtmethoden zu ähnlichen Ergebnissen geführt, wie sie für offene Rotatorenmanschetten-Rekonstruktionen bekannt sind, resümiert die Gruppe. Darüber hinaus führten die Doppelnahttechniken durchgehend zu einem größeren Footprint der Supraspinatus-Sehne als die einzelne Nahtreihe, was ihrer Ansicht nach möglicherweise die biologische Festigkeit der Reparatur verbessern könnte. (kap) Autor: Augustus D. Mazzocca et al. Substitution mit Viscoseal nach partieller MensikusresektionPostoperative Symptomatik wird gelindertGENF (MedCon) – Der postoperative Verlauf nach arthroskopischer partieller Meniskusresektion kann möglicherweise verbessert werden, wenn die während des Eingriffs verlorenengegangene Synovialflüssigkeit mit einer Hyalorunsäure-haltigen Lösung (Viscoseal) ersetzt wird. Darauf deuten Ergebnisse einer einfach verblindeten Pilotstudie hin, die Burkhard Mathies, Genf, in Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy vorgestellt hat. 50 Patienten mit arthroskopisch durchgeführter partieller Meniskusresektion nahmen daran teil. Randomsisiert zugeordnet wurde je einer Hälfte von ihnen am Ende des Eingriffs 10ml Viscoseal intraartikulär verabreicht oder aber keine Ersatzflüssigkeit (Kontrollgruppe). 20 Patienten je Gruppe beendeten die Studie regulär. Trotz dieser geringen Patientenzahl, erklärt der Autor, ließen sich einige interessante Ergebnisse beobachten: So fiel der Anstieg der per visueller Analogskala (VAS) ermittelten Schmerzscores einen Tag nach dem Eingriff in der Viscoseal-Gruppe durchschnittlich signifikant geringer aus als in der Gruppe mit Standardtherapie (8,9 versus 20,0); dieser Benefit blieb auch in den folgenden Tagen erhalten. Auch die Gelenkschwellung ging in der Viscoseal-Gruppe ab Tag 7 post-OP spürbar, ab Tag 12 signifikant stärker zurück. Darüber hinaus war der Diclofenac-Bedarf ab dem dritten postoperativen Tag bei Viscoseal-behandelten Patienten geringer. Die synoviale Substitutlösung wurde gut vertragen, unerwünschte Ereignisse traten nicht auf. (kap) Autoren: Burkhard Mathies Erfahrungen des Instituts für Mikrotherapie BochumCT-gesteuerte Vertebroplastie bei Kompressionsfrakturen der WirbelkörperBraun, M*., Gevargez, A., Lange, S., van Leeuwen, P., Grönemeyer, D.H.W. Einleitung Die Osteoporose stellt nicht nur die häufigste Erkrankung des Knochens sondern auch eine der weltweit häufigsten Erkrankungen überhaupt dar. In Deutschland leiden Schätzungen zufolge bis zu sieben Millionen, weltweit bis zu 250 Millionen Menschen an Osteoporose, und aufgrund der demographischen Enzwicklung dürfte die Häufigkeit der Osteoporose und ihrer Folgeerscheinungen in Zukunft noch weiter ansteigen. Neben hüftgelenksnahen Frakturen gehören vor allem Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper zu den Hauptkomplikationen der Osteoporose, die unbehandelt zu einer Kyphosierung und veränderten Biomechanik der Wirbelsäule führen. Hierzulande finden sich osteoporotisch osteoporotisch bedingte Wirbelkörperfrakturen bei etwa 2,4 Millionen Patienten, Zweidrittel davon Frauen. Vertebrale Kompressionsfrakturen können starke Schmerzen verursachen und die gesundheitliche Situation des Betroffenen deutlich herabsetzen. Eine häufige Immobilität des Patienten, die Abnahme der Lungenfunktion, Appetitminderung sowie die reduzierte Lebensqualität können zu klinisch manifesten Depressionen und einem gesteigerten Risiko weiterer Frakturen führen [1;2]. (Abbildung 1)
Abb. 1: Sagittales T2-gewichtetes MRT der Wirbelsäule: multiple osteoporotische Frakturen, bikonkav TH10, keilförmig TH12, plana TH9, L1-2 Die herkömmliche Therapie von Patienten mit osteoporotisch bedingten Frakturen besteht auch heute noch oftmals in Bettruhe, Korsett, Schmerztherapie sowie Krankengymnastik. Diese Maßnahmen können die Wirbelsäulenstatik jedoch nicht wiederherstellen, und der Mobilitätsverlust beschleunigt die Demineralisierung der Knochensubstanz weiter [3]. Das Ziel der perkutanen Vertebroplastie (PVP) ist die Schmerzlinderung, des weiteren soll ein weiteres Sintern des Wirbelkörpers vermieden werden. Dazu wird unter Bildgebungskontrolle Polymethylmetacrylat (PMMA = Knochenzement) auf perkutanem Weg in den osteoporotisch (oder neoplastisch) befallenen Wirbelkörper injiziert. Erstmals wurde das Verfahren 1987 zur Therapie vertebraler Angiome [4] eingesetzt. Seitdem findet es zunehmend auch in der Therapie osteoporotischer Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper Anwendung. Bei ausgewählten Patienten konnte bereits eine effektive Linderung der durch diese Frakturen ausgelösten Schmerzen mittels PVP demonstriert werden. [5- 9]. Peh et al. zeigten, dass eine perkutane Vertebroplastie auch bei Patienten mit schwerer Wirbelköperkompression (d.h. auf weniger als ein Drittel der ursprünglichen Höhe kollabierten Wirbeln) möglich ist. Ihren Erfahrungen nach war die Durchführung nicht schwieriger zu handhaben als eine Vertebroplastie nicht-kollabierter Wirbel [13]. (Abbildung 2)
Abb. 2: Koronares T2-gewichtetes MRT der Wirbelsäule: Skoliose und multiple osteoporotische Frakturen einschließlich einer schweren bikonkaven Wirbelkörperfraktur von L4 In der Mehrzahl werden PVP unter alleiniger fluoroskopischer Kontrolle durchgeführt. Gangi et al. [14] beschrieben 1994 die Kombination aus Computertomographie und Fluoroskopie zur Steuerung der PVP. Durch kombinierten Einsatz von CT und Fluoroskopie lässt sich bei der PVP die bestmögliche Qualität der Darstellung erzielen. Der Vorteil der CT-Bildgebung ist die axiale Ansicht, die eine zusätzliche Kontrolle der Ausbreitung von Kontrastmittel und Zement in dieser Ebene ermöglicht. Kombiniert mit der Fluoroskopie ist so eine exakte Ausrichtung der Nadel selbst bei schweren Frakturen mit deutlicher Deformität möglich. Komplikationen der PVP wurden bislang nur selten beschrieben, wobei es sich meistenteils um Zement-Extravasationen in umliegende Gewebestrukturen handelt. Um unerwünschten Wirkungen bis hin zu schweren neurologischen Defiziten und vaskulären Embolien vorzubeugen, ist die präzise Platzierung der Kanüle und die kontrollierte Einbringung des Zements absolut unerlässlich [10-12]. Die PVP ist bei Patienten mit eindeutig lokalisierbaren starken Schmerzen und Wirbelkörperfrakturen indiziert, die sich unter konservativer Therapie nicht oder nur unzureichend bessern. Instabile Frakturen mit Beteiligung des hinteren Wirbelkörperabschnitts, eine Einengung des Spinalkanals mit neurologischen Ausfällen, Infektionen, eine PMMA-Allergie sowie eine hämmorhagische Diathese stellen Kontraindikationen einer perkutanen Vertebroplastie Vertebroplastie dar. In den meisten Fällen wird die PVP in der Brust- und Lendenwirbelsäule angewandt, seltener in der Halswirbelsäule oder dem zerviko-thorakalen Übergang. [26] Eigene Erfahrungen bestätigen die gute Machbarkeit der CT- plus Fluoroskopie-gesteuerten PVP unter ambulanten Bedingungen und werden nachfolgend berichtet. Patienten Bei 21 Patienten mit schmerzhaften osteoporotischen Kompressionsfrakturen wurden insgesamt 49 PVP durchgeführt. Die Patientengruppe bestand aus 19 Frauen und zwei Männern mit einem Durchschnittsalter von 74 Jahren (60-85 Jahre). Bei allen Patienten hatte eine mindestens vierwöchige konservative Behandlung einschließlich Bettruhe, physikalischer Therapie und medikamentöser Schmerztherapie vor der PVP nicht zu einer Besserung geführt. Die Dauer der Schmerzsymptomatik war z.T. sehr unterschiedlich und reichte von „mehreren Wochen” bis hin zu 18 Jahren. Acht Frakturen bestanden seit zwölf Wochen oder kürzer, 41 Frakturen waren älter als drei Monate. Mithilfe der Patientenunterlagen und dem maximalen Schmerzausmaß im Vergleich zu den MRTBefunden erfolgte eine Einschätzung der Frakturen als „neu” oder „alt”. Ödeme des Wirbelknochens lassen sich bis zu drei Monate nach dem Frakturereignis nachweisen. (Abbildung 3).
Abb. 3: Sagittales STIR- MRT der Wirbelsäule mit Wirbelkörperödemen in TH10 und 9 Die Wirbelkörperfrakturen betrafen in elf Fällen nur eine Endplatte; in 38 Fällen lagen kombinierte Frakturen der oberen und unteren Endplatte vor. Von den Frakturen betroffen waren Wirbel in Höhe von T5 bis L5, im einzelnen: T5 (n=1), T6 (n=1), T8 (n=2), T9 (n=4), T10 (n=1), T11 (n=4), T12 (n=7), L1 (n=9), L2 (n=6), L3 (n=7), L4 (n=6) sowie L5 (n=1). Es wurden eine bis zu fünf PVP pro Patient durchgeführt. Die Indikation für eine Vertebroplastie wurde bei fokalen und nicht beherrschbaren spinalen Schmerzen ohne radikuläre Anzeichen oder andere neurologische Ausfälle gestellt. Nach dorsal verlagertes Knochengewebe war – bei Fehlen klinisch-neurologischer Befunde – kein Ausschlusskriterium, wohl jedoch eine hämmorhagische Diathese sowie instabile Frakturen. Vor der Durchführung der Vertebroplastie wurden die Patienten mittels Visueller Analogskala (VAS, von 0 – 100, wobei 100 den stärksten Schmerz kennzeichnet) zu ihrer Schmerzsymptomatik , sowie mit Hilfe des Pain Disability Score (PDI) und des Funktionsfragebogen Hannover Rückenschmerz (FFbH) zu Aktivitäten des täglichen Lebens und Funktionalität befragt. Die Follow-up Untersuchungen erfolgten durchschnittlich 2,5 Tage (1-20 Tage) nach der Vertebroplastie sowie ein weiteres Mal nach 6,5 Monaten (30-203 Tage). Statistische Methoden Die im Text angegebenen Resultate entsprechen dem Mittelwert. Zusätzlich wurden wurden der Median, das obere und untere Quartil ebenso wie Maximal- und Minimalwerte in der Bewertung der Erfolgsparameter verwendet. Zum Vergleich der Werte zweier unabhängiger Befundgruppen diente der Mann-Whitney U-Test. Voneinander abhängige Mengen wurden mittels Wilcoxon signed-rank Test verglichen. Statistische Signifikanz galt ab einem p-Wert von 0,05. Technik Alle Patienten wurden aufgeklärt und unterzeichneten eine Einverständniserklärung. Die PVP erfolgte unter Lokalanästhesie (Mepivacainhydrochlorid; Astra Zeneca GmbH, Wedel) und kontinuierlicher Überwachung durch Blutdruckmessungen, EKG sowie Pulsoximetrie. Die perkutane Vertebroplastie erfolgte unter sterilen Bedingungen und unter Kontrolle durch Spiral-CT und C-Arm Fluoroskopie (SOMATOM Plus 4 Volume Scan und monoplanares C-Arm Siremobil 2000, Siemens Medical Systems, Erlangen). Sowohl für die thorakale als auch die lumbale PVP wurden die Patienten in Bauchlage auf dem CT-Tisch gelagert. In allen Fällen erfolgte die Injektion über einen einzigen Pedikel. Die Kanüle wurde, wenn möglich, im Übergang mittleres zum ventralen Drittel des betreffenden Wirbelkörpers platziert, wobei allerdings in einigen Fällen mit schwerer Wirbeldeformierung die Nadel nicht weit in den vorderen Teil des Wirbels vorgeschoben werden konnte. (Abbildungen 4 und 5)
Abb. 4: Röntgendarstellung im lateralen Strahlengang: Platzierung eines 11mm-Trokars im Übergang mittleres zum ventralen Drittel des keilförmig deformierten Wirbelkörpers
Abb. 5: Transpedikuläres Vorgehen in axialer CT-Darstellung
Mittels intraossärer Venographie mit 5-10 ml Iopramid (Ultravist-150, Schering) wurde überprüft, ob die Nadel innerhalb einer direkten venösen Anastomose mit epiduralen Venen positioniert war. In diesem Fall wurde die Lage der Nadel dahingehend verändert, dass sich nur die Knochentrabekel füllen, was das Risiko direkter Embolien größerer Venen oder eines Einwandern des Zements in den Spinalkanal verringerte. (Abbildungen 6 und 7).
Abb. 6: Axiales CT-Bild mit intraossärer Venographie: Kontrolle, ob die Nadel innerhalb einer direkten venösen Anastomose mit epiduralen Venen positioniert ist. Auf diese Weise lässt sich der direkte Abfluss in epidurale wie foraminale Venen abschätzen.
Abb. 7: Laterale Röntgenfluoroskopie eines bikonkav deformierten Wirbelkörpers: Direkter Fluss von Kontrastmittel in die V. azygos. Dieser Befund geht mit dem Risiko einer pulmonalen PMMA-Embolie einher. Die Zementinstillation erfolgte in 1 ml-chritten, nach denen jeweils eine CT-Kontrolle erfolgte. Bewegte sich der Zement in Richtung Wirbelkörperhinterwand, wurde die Injektion gestoppt. Die Dokumentation der Ergebnisse erfolgte mittels Spiral-CT mit sagittaler Rekonstruktion. (Abbildung 8)
Abb. 8: Axiales CT-Bild: Der Zement erreicht die posteriore Wand des Wirbelkörpers, Um eine Extravasation in den Spinalkanal zu verhindern, wird die Zementinjektion gestoppt. Ergebnisse In der vorliegenden Studie wurden 49 schmerzhafte Frakturen mittels Vertebroplastie behandelt. Vor der perkutanen Vertebroplastie lag der durchschnittliche Schmerzscore auf der visuellen Analogskala (VAS 0-100) bei 73,1. Sowohl beim ersten (VAS 38,5, p<0,0001) wie auch zweiten Follow-up-Zeitpunkt (VAS 38,8, p<0,0004) fand sich eine signifikante Linderung der Schmerzen (Diagramm 1).
Diagramm 1: Signifikante Abnahme der Schmerzscores (VAS 73,1 vor PVP) nach durchschnittlich 2,5 Tagen (VAS 38,5, p<0,0001) und 6,5 Monaten (VAS 38,8, p<0,0004). Im Pain Disability Index (PDI) lagen vor der Vertebroplastie durchschnittlich ein Wert von 6,8 vor, der sich beim ersten (PDI 5,81, (p< 0,0265) und zweiten Nachbeobachtungszeitpunkt (PDI 5,27, (p< 0,0005) signifikant) verbessert hatte (Diagramm 2).
Diagramm 2: Signifikante Abnahme der Schmerzscores (PDI 6,8 vor PVP) nach durchschnittlich 2,5 Tagen (PDI 5,81, p<0,0265) und 6,5 Monaten (PDI 5,27, p<0,0005). Die durchschnittlichen Scores des FFbH vor Vertebroplastie gegenüber dem ersten Follow up waren nicht signifikant verschieden (p= 0,106). Zwischen den Werten vor der Vertebroplastie und dem zweiten Nachbeobachtungszeitpunkt ergab sich dagegen eine signifikante Verbesserung (p= 0,0204) (Diagramm 3).
Diagramm 3: Keine signifikante Verbesserung der Funktionsscores nach durchschnittlich 2,5 Tagen (FFbH 39,22, p<0,106) jedoch nach 6,5 Monaten (FFbH 41,35, p<0,0204) im Vergleich zur Ausgangslage (FFbH 28,81 vor PVP). Bei der Mehrzahl der 21 Patienten konnte die Schmerzmedikation nach der Vertebroplastie reduziert werden. In 16 Fällen war die Schmerzmedikation zum ersten Follow up komplett abgesetzt, beim zweiten Follow up kamen 17 Patienten ohne medikamentöse Schmerztherapie aus. Während der Vertebroplastie wurden durchschnittlich 4,5 ml (1,5 – 6,5 ml) PMM injiziert, wobei die Injektion in allen Fällen über einen einzigen Pedikel erfolgte. Radiologisch fanden sich in einem Fall eine PMM-Leckage in die angrenzende Bandscheibe sowie in einem weiteren Fall in das paravertebrale Gewebe. Schwerwiegende radiologische oder klinische Komplikationen traten nicht auf, und kein Patient benötigte eine weitere Operation. Diskussion Die perkutane Vertebroplastie ist bei Patienten mit vertebralen Frakturen und persistierenden Rückenschmerzen indiziert. Im Normalfall und insbesondere bei osteoporotisch bedingten Frakturen auf mehreren Wirbelsäulenniveaus sind operative Eingriffe nicht indiziert, wogegen eine Vertebroplastie durchgeführt werden kann. [5; 19; 20] Bei einem erfolgreichen Vorgehen sind die Schmerzen häufig innerhalb von 24 Stunden nach der PVP rückläufig und die Mobilität der Patienten verbessert sich [19]. In Einzelfällen wird eine Schmerzlinderung erst einige Tage bis Wochen nach dem Eingriff vom Patienten eindeutig festgestellt. Bei bis zu 90% der Patienten mit osteoporotisch bedingten Frakturen konnte in verschiedenen Untersuchungen eine signifikante Schmerzlinderung durch die PVP festgestellt werden [7; 13; 20; 21]. Unsere im Ergebnisteil aufgezeigten eigenen Erfahrungen bestätigen die Berichte anderer Autoren. Unsere Ergebnisse verdeutlichen nicht nur eine signifikante Schmerzreduktion sondern auch eine signifikante Verbesserung der Funktion und Aktivitäten des täglichen Lebens. In der Literatur [19; 20; 22] wird eine Reduktion auf ein Drittel der ursprünglichen Höhe des Wirbelkörpers als schwere vertebrale Kompression definiert und als relative Kontraindikation für eine PVP erachtet. Peh et al. zeigten bereits, dass eine Vertebroplastie unter fluoroskopischer Kontrolle auch bei Patienten mit schwerer Wirbelkörperkompression praktikabel ist. Abgesehen von einem extrem vorsichtigen Vorgehen fand die Arbeitsgruppe die Durchführung der PVP bei diesen Patienten im Wesentlichen nicht schwieriger als bei nicht-kollabierten Wirbelkörpern. Ihren Ergebnissen zufolge besteht vermutlich kein direkter Zusammenhang zwischen der Rate einer PMMA-Leckage, radiologischen Komplikationen und des Ausmaßes der Wirbelkörperkompression. [13]. O’Brien et al. beschreiben sechs Patienten mit ausgeprägten Kompressionsfrakturen, die erfolgreich mittels Vertebroplastie behandelt wurden, wobei der Trocar in den äußersten lateralen Bereich des Wirbelkörpers platziert wurde, um der typischen Morphologie schwerer Kompressionsfrakturen Rechnung zu tragen. Die Vertebroplastie verlief technisch erfolgreich und war bei vier Patienten mit einer signifikanten Schmerzlinderung verbunden [23]. In unserer Patientengruppe fanden sich auch schwere Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper. Unsere Ergebnisse zeigen ebenfalls, dass sich schwere vertebrale Kompressionsfrakturen erfolgreich mittels PVP behandeln lassen. Durch kombinierten Einsatz von Computertomographie und Fluoroskopie lässt sich bei der PVP die bestmögliche Qualität der Darstellung erzielen. Da ein Niedrigdosis-CT-Modus eine Vielzahl fluoroskopischer Aufnahmen ersetzt, ist die Strahlenexposition der einer alleinigen fluoroskopischen Kontrolle nach unserer Einschätzung vergleichbar. Der Vorteil der CT-Bildgebung ist die axiale Ansicht, die eine zusätzliche Kontrolle der Ausbreitung von Kontrastmittel und Zement in dieser Ebene ermöglicht. Kombiniert mit der Fluoroskopie ist so eine exakte Ausrichtung der Nadel selbst bei schweren Frakturen mit deutlicher Deformität möglich. Falls möglich, wird die Nadel über einen transpedikulären Weg zentral im ventralen Drittel des Wirbelkörpers positioniert. Bei schweren Deformitäten kann die Nadel jedoch in einigen Fällen nur im dorsalen Anteil des Wirbelkörpers platziert werden, und insbesondere in der Brustwirbelsäule kann ein lateraler Ansatz notwendig werden. Nach der Posititionierung wird Kontrastmittel appliziert, um mittels vertebraler Venographie den perivertebralen venösen Abfluss darzustellen. Durch die Fluoroskopie kann der direkte Fluss von Kontrastmittel in die Vena azygos – und damit das Risiko nachfolgender pulmonaler PMMA-Emboli – identifiziert werden. Mittels CT lässt sich der direkte Abfluss in epidurale oder foraminale Veinen einschätzen. Zur Kontrolle des Zementflusses wird nach jedem applizierten ml PMMA eine örtliche CT-Aufnahme gefertigt. Mit Hilfe des Vielschicht-CT kann eine Passage des Wirbelkörpers von 2 cm Dicke in aufeinanderfolgenden Schnittbildern dargestellt werden. Auf diese Weise lässt sich die Zementausbreitung in transversaler und axialer Richtung beurteilen. Sollte der Zement die hintere Wand des Wirbelkörpers erreichen oder in paravertebrale Venen drainieren, wird die Injektion sofort gestoppt, um eine Extravasation in den Spinalkanal oder das Neuroforamen zu verhindern. Zusammengefasst zeigen diese Ausführungen, dass die Kombination der Fluoroskopie in einer Ebene mit der Computertomographie bei der PVP höchstmögliche Sicherheit bietet. Die Durchführung in Lokalanästhesie ermöglicht es, selbst ältere Patienten mit Osteoporose und verschiedenen Begleiterkrankungen ambulant zu behandeln. Nach dem Eingriff ruht der Patient für zwei Stunden und wird kontinuierlich überwacht. Danach können die Patienten sich ankleiden und das Behandlungszentrum verlassen. Auch der personelle Aufwand ist recht gering. Ein Arzt führt die PVP mithilfe eines/r technischen Assistenten/in durch, der/die zugleich die Stand-in-Assistenz übernehmen kann. Auf diese Weise ist das Verfahren sehr kosteneffizient und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung des Patienten entfällt. Nach bisherigen Erfahrungen [19; 20; 24] sind PMMA-Leckagen in die perivertebralen Venen, das paravertebrale Weichgewebe oder in die Bandscheibe kurz- und mittelfristig klinisch nicht relevant. Zu den wichtigsten radiologischen Komplikationen gehören epidurale und foraminale Extravasationen von PMMA. (Abbildung 9). Neurologische Komplikationen treten in der Regel nicht auf. [19; 25].
Abbildung 9: Radiologische Komplikation mit epiduraler PMMA-Extravasation Schlussfolgerung Die perkutane Vertebroplastie stellt ein nützliches Verfahren zur Behandlung schmerzhafter Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper dar. Beim Großteil der Patienten führt die PVP zu einer Schmerzlinderung und einer trabekulären Stabilisierung des Wirbels. Selbst bei schweren osteoporotischen Wirbelkörperkompressionsfrakturen ist das Verfahren sicher und effektiv und nur selten mit Komplikationen behaftet. Die Vorteile der CT-Kontrolle kombiniert mit der Fluoroskopie-Technik ermöglichen ein minimal invasives Vorgehen mit niedrigem Risiko, das unter Lokalanästhesie und ambulant durchgeführt werden kann. Die perkutane Vertebroplastie stellt damit eine kosteneffiziente Methode der Schmerzlinderung dar, die mit einer raschen Wiedererlangung der Selbstständigkeit des Patienten einhergeht. *Korrespondenz: Literatur: 1. Ismail AA, Cooper C, Felsenberg D, et al. Number CME – Fragebogen* zu:CT-gesteuerte Vertebroplastie bei Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper
* Nur eine Antwort ankreuzen CME – Fragebogen zu:Behandlungsfehler in der Kniegelenksarthroskopie – Aus Fehlern lernen
Kompakt AMSI Arthroskopische Reparatur von kompletten Rupturen der RotatorenmanschetteDoppelreihentechnik verbessert das strukturelle Ergebnis
In einer retrospektiven Studie verfolgten die Autoren den Verlauf nach arthroskopischer Reparatur von RM-Läsionen bei 78 Patienten (80 Schultern), bei denen je rund zur Hälfte die Fixierung in Einzelnaht- bzw. Doppelnahtreihe erfolgte. Durchschnittlich 35 Monate postoperativ wurde das klinische Ergebnis anhand der UCLA-Rating Scale sowie des Schulterindex der ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) beurteilt und die Integrität der Schulter nach dem MRT-Befund in fünf Typen (I: ausreichende Dicke mit homogener niedriger Intensität, II: ausreichende Dicke mit partiell hoher Intensität, III: unzureichende Dicke ohne Diskontinuität, IV: kleine Diskontinuität, V große Diskontinuität) eingeteilt. Die durchschnittllichen UCLA-Scores verbesserten sich in der Einzel- sowie Doppelreihengruppe postoperativ auf 32,4 bzw. 33,1; auch die ASES-Scores fielen mit 93,0 und 94,6 nicht signifikant verschieden aus. Die MRT-Analyse ergab dagegen ein besseres strukturelles Ergebnis bei Verwendung der Doppelreihen-Technik: in dieser Gruppe lag in 22 Fällen Typ I, in acht Fällen Typ II, in sieben Fällen Typ III, in vier Fällen Typ IV und bei keinem Patienten Typ V vor. Die entsprechenden Raten bei Einzelnahtreihe betrugen elf Typ I-, sechs Typ II-, zwölf Typ III, vier Typ IV- und sechs Typ V-Befunde. (kap) Autoren: Hiroyuki Sugaya et al. Termine21. Deutsch-Österreichisch-Schweizerischer
Kongress für Sportorthopädie und Sporttraumatologie 25th Annual Meeting of AANA – Arthroscopy
Association of North America European Society of Sports Traumatology, Knee
Surgery and Arthroscopy (ESSKA) 17. Kongress des Bundesverbandes für ambulante
Arthroskopie (BVASK) 53rd American College of Sports Medicine –
Annual Scientific Meeting 8. Internationaler ARCUS-Sportmedizin- Kongress BVASK-Info I/2006EditorialEs reicht!Jahrelang haben die Ärzte stillgehalten und versucht, in frustranen Verhandlungen die drohende Mangelversorgung von ihren Patienten fernzuhalten. Jahrelang haben sie dafür mit ihrem eigenen Einkommen, unbezahlter Mehrarbeit und einer überbordenden Bürokratie gezahlt. Nichts hat sich geändert. Die Finanzierung des Systems ist noch schlechter als zuvor, einzelne Bereiche wie das Ambulante Operieren sind absolut defizitär. Die Flut unsinniger Anfragen, Zertifizierungen, Verschlüsselungen und sonstiger Einfälle aus Bürokratenhirnen hat ein nie gekanntes Ausmaß erreicht. Und zu allem Überfluss werden die bisher so willfährigen Ärzte auch noch auf das Ärgste beschimpft, verunglimpft und krimineller Machenschaften bezichtigt.
J.-A. Rüggeberg Jetzt ist der Bogen überspannt. Die Ärzte, nicht nur die gewerkschaftlich organisierten Krankenhauskollegen, sondern nun auch die Niedergelassenen, gehen zu Zehntausenden auf die Straße, schließen ihre Praxen und verweigern den Frondienst. Das ist jetzt endlich das Signal an die Politik, dass wir nicht mehr bereit sind, uns ausbeuten zu lassen, sondern kämpfen werden. Und zwar, das darf einmal gesagt werden, um eine leistungsgerechte Bezahlung unserer hochqualifizierten Arbeit. Denn wenn es keine ausreichende Bezahlung gibt, stirbt die Praxis und damit die ambulante Versorgung der Patienten. Es ist eine absolut legitime Forderung, für geleistete Arbeit auch anständig bezahlt zu werden. Ärzte werden in diesem Punkt oft verlegen und murmeln etwas von Ethik und Berufsehre. Das ist ehrenvoll, aber fruchtlos, denn die Politik hat diese Mentalität ohne Skrupel gnadenlos ausgenutzt. Glauben Sie nicht den Versprechungen der Politik. Solange eine Regierung, ganz gleich in welcher Farbzusammenstellung, davon ausgehen kann, dass die Ärzte schon schlucken werden, was da komme, werden sie weiter an der Kostenschraube drehen, ob das nun Regress heißt oder Arzneimittelverordnungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (was ein Wort!) oder Budget oder was immer noch. Es waren auch die Abgeordneten der CDU/CSU, die das von der Ministerin aufgelegte AVWG wenige Tage nach der großen Protestdemo in Berlin durchgewunken haben. Die Abgeordneten haben auch das für uns so dringend nötige Gesetz zur Liberalisierung der Berufsausübung abgeblockt. Nichts passiert zu Gunsten der Ärzte! Deshalb, liebe Kolleginnen und Kollegen, werden wir weitermachen mit öffentlichem Protest, Praxisschließungen und Leistungsverknappung. Das Argument ist so alt wie einfach: Es gibt nur so viele Leistungen, wie auch bezahlt werden, nicht mehr, nicht weniger. Wer beim Bäcker nicht zahlt, bekommt eben keine Brötchen. Bleiben Sie standhaft in der Solidarität zu den Protestaktionen, das ist unsere größte und im Übrigen auch einzige Chance. Sonst machen Sie sich mit dem Gedanken vertraut, Ihr Unternehmen Arztpraxis grundlegend umzustrukturieren, z. B. so wie der Kollege aus down under, der kurzerhand aus seiner Praxis ein florierendes Bordell gemacht hat. Auch das ist praktizierte Versorgung für das Wohlergehen von Körper und Geist. J.-A. Rüggeberg FA für Chirurgie/Unfallchirurgie, Einladung zur Mitgliederversammlung des Bundesverbandes für Ambulante Arthroskopie, BVASK.e.V.Im Rahmen der Jahrestagung 2006 in München Bundesverband für Ambulante Arthroskopie
e.V. Geschäftszeiten Dienstag 14.00-16.00 Uhr Impressum:Herausgeber, Layout und V.i.S.d.P.: EBM-Relativbewertung gerät ins RutschenBesonders betroffen: Ambulante OperateureImmer wieder bietet der neue EBM Grund zu heftigen Vorwürfen, allerdings zumeist wegen der insgesamt ungenügenden Auszahlung nach Anwendung des regionalen Honorarverteilungsmaßstabes. Dabei ist am Geldmangel nicht der EBM schuld, sondern die letztlich resultierenden Punktwerte zwischen 3 und 4 Cent, je nach Region. Der Grund hierfür ist simpel: Die von den Kassen bereitgestellte Geldmenge für die Gesamtvergütung reicht nicht aus und eine wirksame Anpassung der angeforderten Leistungen an diese Unterfinanzierung über ein bundesweites Regelleistungsvolumen ist von den Funktionären der Landes-KVen erfolgreich verhindert worden. Der EBM selbst bietet erstmals eine im Prinzip korrekte Bewertung der Leistungen zueinander, weil alle Leistungen nach den gleichen Grundsätzen (Kalkulation von Kostenstellen, Zeitbedarf und ärztlicher Leistungsanteil) berechnet worden sind. Trotzdem gibt es Fachgruppen und Einzelpraxen, die erhebliche Verluste erleiden, andere dagegen zu den Gewinnern zählen.
Hoher Anteil technischer Leistungen führt zur Schieflage im EBM Verzerrungen in der Relativbewertung Der Grund dafür liegt im unterschiedlichen Leistungsspektrum der Praxen, denn der EBM kann nur dann eine Honorgerechtigkeit bewirken, wenn er auch mit 5,11 Cent ausgezahlt wird. Mit anderen Worten: jeder von 5,11 Cent abweichende Punktwert führt zu teilweise dramatischen Verzerrungen in der Relativbewertung. Das läßt sich mit einer einfachen Kalkulation schlüssig beweisen: Jede EBM-Leistung besteht aus einem kalkulierten Anteil für die ärztliche Leistung (AL) und einem für den technischen Anteil (TL plus Praxisbedarf). Letzterer ist ein reiner Kostenblock, der in der Praxis völlig unabhängig von einer späteren Punktwertdegression immer in gleicher Höhe anfällt. Je höher der technische Leistungsanteil ausfällt, umso drastischer wirkt sich ein Punktwertverfall aus. Nun ist im offiziellen Ausdruck des EBM diese unterschiedliche Gewichtung der Leistungsanteile nicht abgebildet, wohl aber aus Vorläuferversionen bekannt. Wer sich die Mühe macht, ein wenig zu rechnen, kommt zu erstaunlichen Aussagen. (siehe Tabelle) Der Rechenweg ist einfach: Man nehme die Gesamtpunkte der Leistung und multipliziere mit 5,11. Das ist der ursprünglich kalkulierte Preis. Davon sind abzuziehen die technischen Leistungsanteile ebenfalls zu 5,11 Cent und es verbleibt der effektive Erlös aus der ärztlichen Tätigkeit, von der dann wie bei jedem Unternehmer die individuellen Vorsorgeleistungen, Steuern, Tilgungskosten, Investitionsrücklagen und Lebensunterhalt zu bestreiten sind. Die sonstigen Unternehmerkosten sind im technischen Anteil (TL) abgebildet. Da alle Leistungen mit einem Zeitansatz versehen sind, kann man darüber hinaus auch einen „Stundenlohn” für die jeweilige Leistung berechnen. Wenn nun der Punktwert sinkt, wird wieder der „Preis” über die Multiplikation Gesamtpunkte mal Punktwert ermittelt, davon wiederum abzuziehen der Anteil TL (bei ambulanten Operationen zusätzlich der Vergütungsanteil für die Assistenz). Letzteres muss aber natürlich unabhängig vom tatsächlichen Punktwert auf Basis von 5,11 Cent geschehen, denn die Kosten sind bekanntlich nicht variabel, allenfalls der ärztliche „Stundenlohn”. Hoher technischer Aufwand - „negatives Honorar” In der Tabelle sind exemplarisch für einige willkürlich herausgegriffene Leistungen diese Kalkulationen durchgeführt worden. Das Ergebnis ist eindeutig. Während Leistungen mit vergleichsweise geringem technischen Aufwand auch bei einem stark abgefallenen Punktwert gerade noch einen Resterlös bringen, muß eine Praxis mit hohem technischen Leistungsgeschehen schon bei geringem Abfall gegenüber dem kalkulierten Punktwert von 5,11 Cent Geld mitbringen, von Erlösen ist keine Rede mehr. Das betrifft vor allem operative Leistungen aus dem Kapitel 31, deren Kostenanteil im Durchschnitt um die 80% liegt. Für diese Leistungen muss zusätzlich noch ein schwerer Kalkulationsfehler im EBM berücksichtigt werden, nämlich die Berechnung der Assistenzen auf der Basis des Gehaltes eines inzwischen abgeschafften AIP. In der hier vorgelegten Tabelle wird der Anteil der ärztlichen Assistenz ebenfalls aus der Kalkulation AL herausgenommen und als feste Größe mit einem Minutenpreis von 77,9 Cent in der TL berücksichtigt. Das führt dazu, dass bei hochwertigen, vorwiegend belegärztlichen Operationen der so korrekt berechnete TL-Anteil über 100% der Gesamtleistung ausmacht, damit also auch bei 5,11 Cent schon ein Defizit entsteht! Es überrascht nicht, dass bei dem ursprünglichen Kalkulationswert 5,11 Cent der „Stundenlohn” für alle Leistungen abgesehen von der falsch kalkulierten großen Operation mehr oder weniger gleich ist. Das beweist letztlich die grundsätzliche Richtigkeit in der Berechnung des EBM, auch wenn natürlich über die Festlegung der jeweiligen Kostenparameter trefflich gestritten werden kann. Aber das Ganze gerät in eine gewaltige und in keiner Weise zu akzeptierende Schieflage, wenn am Auszahlungspunktwert manipuliert wird. Die einzig denkbare Forderung kann also nur heißen: definierte Vergütung auf der Basis von 5,11 Cent, alles andere führt zu eklatanten Ungerechtigkeiten und ruiniert zuallererst diejenigen, die hochtechnische Leistungen erbringen. Dr. J.-A. Rüggeberg, Individualbudgetminderung durch Sachkosten bei Arthroskopien in der KVNoZunächst waren wir Arthroskopiker nach Einführung des neuen EBM froh, dass überhaupt ein Teil der arthroskopischen Operationen über die Sachkosten in Euro und nicht nach Punkten bezahlt wird. Bezüglich dieser Regelung beneiden uns chirurgische Kollegen, die andere Operationen durchführen. Nach Einführung des EBM war uns jedoch nicht bekannt, dass die Sachkostenerstattung sich mindernd auf das Individualbudget auswirkt. Vielen Kollegen wurde dies erst nach Eingang der Quartalsabrechnung II/2005 bekannt. Auch dem BVASK war dies nicht bekannt, so dass diese Regelung den Mitgliedern nicht im voraus mitgeteilt werden konnte. Viele Arthroskopiker haben somit im II. Quartal 2005 ihr Individualbudget erschöpft und mussten nach Eingang der Abrechnung feststellen, dass ihre Auszahlungsquote nur noch bei 55% und darunter lag. Gegen diese Abrechnung haben viele Mitglieder Einspruch eingelegt. Es ergeben sich bezüglich der Minderung des Individualbudgets durch die Sachkosten zwei Fragen: 1. Ist die Minderung des Individualbudgets um die Sachkosten überhaupt gerechtfertigt, da diese keine Bezahlung der ärztlichen Tätigkeit darstellen und im alten EBM schlicht und einfach nicht erstattet wurden? 2. War der Zeitpunkt der Veröffentlichung für das II. Quartal zu spät, um dies für die Kalkulation des Budgets berücksichtigen zu können? Hierzu kam es bereits zu einem Schriftwechsel zwischen der KVNo und dem BVASK. Die KV begründet den Abzug mit einer Bundesempfehlung, die im Deutschen Ärzteblatt am 11. März 2005 veröffentlicht wurde, wonach das Budget um 50% der Sachkosten zu bereinigen sei. Um die Rechtmäßigkeit dieser Regelung zu prüfen, wurde Herr Rechtsanwalt Hohmann aus Köln befragt. Zunächst ging er davon aus, dass die Sachkosten der Arthroskopie nicht betroffen sind, musste dies aber in einem Brief vom 2.2.2006 korrigieren. Nach Eingang der Widerspruchsbegründung durch die KV, die bis spätestens Ende Februar vorliegen muss, wird der BVASK gemeinsam mit dem BDC entscheiden, ob weitere Schritte gegen die Abrechnungsweise der KV sinnvoll sind. Bis zu einer Entscheidung sollte gegen die Abrechnungen bei der KV Widerspruch eingelegt werden. Nach dem jetzigen Stand errechnet sich die Minderung des Individualbudgets wie folgt: Individualbudget in Punkten minus Hälfte der Sachkosten in Punkten bei 5,11 Cent z.B. 10.000 Euro Sachkosten = 5000 durch 5,11 Cent = 97847 Punkte die dem Individualbudget abzuziehen sind. J. Klein (BVASK, BDC) Tipps und Tricks zu QualisOrtho®Liebe Qualis®-Nutzer. In regelmäßigen Abständen wollen wir an dieser Stelle Tipps und Tricks sowie Problembehebungen bezüglich unseres Dokumentations- und Qualitätssicherungsprogrammes veröffentlichen. Dies ist die erste Ausgabe. Eine erweiterte FAQ-Liste finden Sie im Internet unter www.qualis.de, Unterpunkt „Service”. Bei weitergehenden Fragen wenden Sie sich bitte an unsere Hotline über E-Mail: support@qualis.de Die Anzahl angezeigter Berichte in meiner Online-Statistik stimmt nicht... Bei der Online-Statistik wird die Anzahl der gesamten
Berichte für einen bestimmten Zeitraum angezeigt. Ihre individuelle
Anzahl an Berichten wird jeweils dahinter (in Klammern) angegeben.
Eine weitere Fehlermöglichkeit ist, dass der Zeitraum nicht korrekt
voreingestellt wurde. Dies können Sie auf der angezeigten Online-Statistikseite
oben ändern. Der Patientenbogen ist für die Patienten zu unverständlich... Der Patientenbogen wurde zwischenzeitlich verständlicher formuliert. Sie können ihn unter www.bvask.de => Qualität herunterladen. Wie kann ich den Übertragungszeitraum der BVASK-Bögen ändern? Zum Ändern des Übertragungszeitraums wählen Sie im QualisOrtho®-Programm: Qualis-Server => „Daten mit Qualis-Server austauschen“. In dem Fenster selektieren Sie oben links Zeitraum => „Übertragungszeitraum festlegen”. Bestätigen Sie Ihre Datumseingabe mit „Auswahl” und drücken Sie anschließend die Taste „Daten zum Qualis- Server aufbauen”. Bei einem neuerlichen Aufrufen der Zeitraum-Eingabe ist wieder das vorige Quartal eingestellt. Wo bekomme ich Hilfe, wenn ich Probleme mit dem QualisOrtho®-Programm habe? Da der Telefon-Support schon vor längerer Zeit eingestellt wurde, schicken Sie bitte eine Mail mit Beschreibung Ihres Problems an support@qualis.de. Diese wird schnellstmöglich beantwortet. Kann man die vorgegebenen Textbausteine verändern? Die Textbausteine können nicht verändert werden. Sie werden von Herrn Dr. Ingenhoven bei der Erstellung der Vorlagen vorgegeben. Für alle Änderungen an den Vorlagen ist Herr Dr. Ingenhoven zuständig. Wieso treten Verbindungsprobleme zum Server auf? Leider treten generell im Internet manchmal Leitungsausfälle
auf. Sind die Verbindungsprobleme allerdings von Dauer, so kann dies
folgende Ursachen haben: Mein Praxis-PC hat keinen Internet-Zugang - wie kann ich die Daten dennoch übertragen? Sie können die BVASK-Daten z.B. auf einen Memory
Stick speichern, den Sie später an einen anderen PC mit Internetzugang
und installiertem QualisOrtho®‚ anschließen. Dazu schließen Sie zuerst
den Memory Stick an den PC ohne Internetzugang an. Wählen Sie im Menü:
BVASK => „BVASK Daten auslagern”. Es erscheint ein Fenster „Daten
auf Datenträger (Memorystick) kopieren”. Links oben unter „Einstellungen”
wählen Sie das Auslagerungs-Laufwerk und speichern dies dann mit der
Taste „Einstellung speichern” ab. Anschließend entscheiden Sie,
ob Sie alle neuen BVASK-Bögen (voreingestellt) oder Bögen aus einem
bestimmten Zeitraum auslagern möchten. Danach betätigen Sie die Taste
„Kopiervorgang starten”; nun werden die Daten auf den Datenträger
geschrieben. Wie wird Qualis im Netzwerk eingerichtet? Installieren Sie das Qualis-Programm auf den Rechnern,
dann stellen Sie unter Extras => Einstellungen => Umgebung bei allen
Installationen den Datenbankpfad ein (auf den Button rechts mit dem
Pluszeichen klicken). Hier wählen Sie den gewünschten Ort im Netzwerk
aus, den Qualis für seine Datenbank verwenden soll. Er muss für alle
Qualis-Installationen derselbe sein, um im Netzwerk auf die gemeinsamen
Daten zugreifen zu können. Soll beim Ausfüllen der BVASK-Bögen der ICD-Schlüssel oder die Wortform benutzt werden? Bitte verwenden Sie ausschließlich ICD-Schlüssel. Die Qualis-Installation von CD lässt sich nicht starten... Nach der Installation des Programmes von CD muss zuallererst ein Update durchgeführt werden. Dieser Vorgang wird genau beschrieben in der Installationsanleitung 1-2005. Sie können diese online unter www.bvask.de => Aktuelles => abrufen. Dipl.-Ing. Elisabeth Brors Die Autorin betreibt die Qualis®-Hotline und ist unter support@qualis.de über E-Mail zu erreichen. Neuer Patientenbogen für BVASK-QualitätssicherungWir haben uns entschlossen, den Patientenbogen der BVASK-Qualitätssicherung abzuändern. Die Fragen sind jetzt für den Laien verständlicher und um weitere Abfragepunkte ergänzt worden. Noch können nicht alle Antworten in die Statistik übernommen werden. Dies wird aber mit dem nächsten Qualis-Update möglich werden. Der Bogen kann unter www.bvask.de „Qualität” im Internet als PDF-File oder im Word-Format heruntergeladen werden. Friedhelm Schmitz
17. BVASK-Kongress und Hauptversammlung München, Praterinsel 26. und 27. Mai 2006Kongress für ambulante Operateure in Klinik und PraxisArthroskopie und Osteotomie mit Präparatekursen und WorkshopsLiebe Kolleginnen und Kollegen, ganz herzlich laden wir Sie zu unserem Jahreskongress 2006 ein. Die Ortswahl fiel diesmal auf München. Hiermit setzen wir die Tradition attraktiver Kongressorte fort. Lassen Sie sich von der ausgewählten „Location” überraschen. Aber wir wollen nicht nur mit spektakulären Veranstaltungsorten glänzen. Unser Hauptaugenmerk gilt - wie immer - der Qualität des wissenschaftlichen Programmes. Zusätzlich zum Vortragsblock werden Präparatekurse und Workshops durchgeführt. Des Weiteren stehen wieder die beliebten berufspolitischen- und abrechnungstechnischen Seminare an. Das Thema der Jahrestagung 2006 lautet „Arthroskopie und Osteotomie”. Zusätzlich werden wir uns mit organisatorischen, strukturellen und personellen Themen rund um das Ambulante Operieren beschäftigen. Dieses Angebot richtet sich auch und insbesondere an in Kliniken tätige Ärztinnen und Ärzte, die seit 2005 Mitglied in unserem Verband werden können. Der Vorstand lädt Sie alle herzlich zur Teilnahme an dieser Veranstaltung ein, die nicht nur Spitzenleistungen im Bereich des wissenschaftlichen Programms, sondern auch gesellschaftliche Höhepunkte bieten soll. Für Ihre Familienmitglieder und Sie selbst bietet sich die Möglichkeit eines Kurzurlaubs in München, da der 25. Mai 2005 in den meisten Bundesländern ein Feiertag (Christi Himmelfahrt) ist. Wir freuen uns, Sie in München begrüßen zu dürfen. Dr. med. E. Ingenhoven Dr. med. F. Schmitz
PROGRAMM Freitag 26.5.2006 Wissenschaftliches Programm 08.00 – 16.00 Präparatekurse (Tabelle) Obere Extremität Untere Extremität Parallel: 13.00 – 14.00 Kurs „Dokumentieren mit Qualis®“ Qualitätssicherung des BVASK 14.00 – 15.30 Kurs „Ambulantes Operieren im
Krankenhaus” 16.00 – 17.00 Kaffeepause
AR=Arthrex, MI=Mitec, LI=Linvatec, SN=Smith&Nephew, ST=Storz, Braun Aesculap 17.00 – 18.30 Mitgliederversammlung des BVASK
e.V. ab 19.00 Uhr Samstag 27.5.2006 Wissenschaftliches Programm Übersichtsvortrag: Kniegelenksnahe Osteotomie:
Planung kniegelenksnaher Osteotomien Operative Therapie unikompartimenteller Arthrosen
des Kniegelenkes Ambulante Durchführung der valgisierenden
Osteotomie am Tibiakopf Matrixgestützte Chondrozytentransplantation
(Novocart 3D): Erfahrung und Technik Rehabilitation des Kniegelenks nach Mikrofrakturierung
und Open-wedge-Osteotomie; Diskussion 11.20 – 11.50 11.50 – 13.10 Übersichtsvortrag: Rekonstruktion des Ligamentum patellofemorale
mediale bei patellofemoraler Instabilität Übersichtsvortrag: Diskussion 13.10 – 14.15 14.15 – 15.30 Übersichtsvortrag: Indikation zur Hüftgelenksarthroskopie bei
initialer Coxarthrose Endoskopische Resektion der Bursa trochanterica
und Spaltung des Tractus iliotibialis; Korrekturosteotomie am Hüftgelenk beim Erwachsenen
- heutiger Stand, Häufigkeit Diskussion 15.30 – 16.00 16.00 – 16.45 Therapieoptionen bei osteochondralen Schäden am
Talus; Arthroskopische Arthrodese des Sprunggelenkes;
Diskussion 16.45 – 18.00 18.00 Verabschiedung Wir bedanken uns bei den folgenden Kooperationspartnern für die freundliche Unterstützung: Aesculap AG & Co. KG, 78532 Tuttlingen Die Präparatekurse werden unterstützt von: Aesculap AG & Co. KG, 78532 Tuttlingen Organisatorische Hinweise Teilnahmegebühren Präparatekurse: OP-Hospitation: Transferkosten (oder Eigentransfer) Die Theoriekurse „Ambulantes Operieren für Kliniker” und „Dokumentieren mit Qualis® - Qualitätssicherung des BVASK” sind für Kongressteilnehmer kostenfrei, eine Anmeldung ist jedoch erforderlich. Kongress-Anmeldung: Ort: Tagung und Theoriekurse: Übernachtung: Bei der Buchung über die ProSympos GmbH (Anmeldeformular)
stehen die Zimmer zu folgenden Sonderkonditionen zur Verfügung: Das Hotel ist ca. 5 Pkw-Minuten und 10-15 Gehminuten
von der Praterinsel entfernt. Zu den Präparatekursen in der Anatomie
und zur Praterinsel wird ein Busshuttle eingesetzt. Weitere Hotels in der Nähe der Praterinsel: Hilton München City, Rosenheimerstrasse 15, 81667 München, Telefon: 089/ 4804-0 Holiday Inn Munich City Centre, Hochstr. 3, 81669 München, Telefon: 089/ 48030 Hotel in der Nähe der Anatomie: Parkplätze: Referenten und Instruktoren: Priv.-Doz. Dr. med. Peter Angele
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