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BVASK e.V.
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Kompakt AMSI September 2006 mit BVASK Info III/2006 |
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CME-Beitrag OP-Instrumente – alles sauber? Buchbesprechung: Ambulantes
Operieren – Praktische Hygiene CME-Fragebogen Studien Patellar- oder Hamstring-Sehnen
zur ACL-Rekonstruktion? Meniskus-Allotransplantation
verbessert Knieschmerzen und Funktion Saugdrainage nach Kreuzbandplastik
notwendig? Celecoxib bei arthroskopischer
Meniskusresektion Ursachensuche bei fehlgeschlagenen
posterolateralen Eingriffen Tunnelplatzierung bei
der ACL-Rekonstruktion mithilfe computerisierter Bildgebung Regeneration der
Hamstring-Sehnen nach Entnahme eines Autotransplantats Impressum 17. BVASK-Jahreskongress und Hauptversammlung in München Tipps und Tricks zu QualisOrtho® Arztgemeinschaft nach neuem Recht
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© 2006 Biermann Verlag GmbH. Alle Rechte vorbehalten. Die Verwendung der Texte, auch auszugsweise, ist ohne die schriftliche Zustimmung der Biermann Verlag GmbH urheberrechtswidrig und daher strafbar. Dies gilt insbesondere für die Vervielfältigung, Übersetzung oder die Verwendung in elektronischen Systemen. Biermann Verlag und Biermann Verlag Logo sind eingetragene Warenzeichen. Auch wenn diese nicht gekennzeichnet sind, gelten die entsprechenden Schutzbestimmungen.Immerwährende Frage: Patellar- oder Hamstring-Sehnen zur ACL-Rekonstruktion?Langzeitergebnisse vorderer Kreuzbandplastik vergleichbarHELSINKI/MAILAND (MedCon) – Ob Patellar- oder Hamstring-Sehnentransplantate in der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes zu besseren Langzeitergebnissen führen, ist noch immer nicht hinreichend geklärt. Ergebnisse zweier in Knee Surgery Sports Traumatology and Arthroscopy veröffentlichter Studien deuten auf eine Ebenbürtigkeit beider Verfahren hin. Wie finnische Wissenschaftler um Arsi Harilainen berichten, ergaben sich in einer prospektiv randomisierten Untersuchung bei rund 80 Patienten fünf Jahre nach der ACL-Rekonstruktion keine signifikanten klinischen Unterschiede zwischen den beiden Transplantatarten. Bei ursprünglich 99 Patienten mit Instabilität des Kniegelenks aufgrund einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes wurde – nach Geburtsjahr randomisiert – die ACL-Rekonstruktion entweder mithilfe eines Patellar- oder doppelt gelegten Hamstring- Sehnentransplantats durchgeführt. Die Fixation erfolgte bei ersterem Verfahren durch metallene Interferenzschrauben, im zweitem Fall ähnlich der Endobutton-Technik mit einer Titanplatte proximal und einem Schrauben-Washer postdistal. Bis auf den präoperativen Lysholm Score fanden sich zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des klinischen und operativen Befundes. Alle Patienten wurden nach demselben Standard – sofortige postoperative Mobilisierung, Teilbelastung für zwei Wochen und vollständige Aktivitäten nach sechs bis zwölf Monaten – rehabilitiert. 40 Patienten mit Patellarsehnen- sowie 39 mit Hamstring-Sehnen-Transplantaten konnten für median fünf Jahre nachbeobachtet werden. Dabei ergaben sich weder hinsichtlich der Kniegelenksinstabilität und isokinetischer Muskelkraftmessung noch des IKDC-Lysholm- oder Kujala-Scores sowie des Tegner-Aktivitätslevels statistisch signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Bei beiden Verfahren ließ sich eine Aufweitung der Bohrkanäle feststellen, die in der Hamstring-Gruppe statistisch stärker ausfiel, in beiden Gruppen jedoch vom zweiten zum fünften Jahr stabil blieb. Die zwischen Jahr zwei und fünf beobachtete Verengung des Gelenkspaltes war dagegen in beiden Gruppen ähnlich. Vergleichbare Erfolge beider Methoden werden auch durch Daten einer italienischen Arbeitsgruppe belegt. Hier wurden 39 Patienten mittels BPTB-Autotransplantaten operiert, 22 weitere Patienten erhielten dagegen ein gedoppeltes Semitendinosus/Grazilis- Autotransplantat (Hamstring). Patienten in der BPTB-Gruppe waren insgesamt jünger, und vergleichsweise mehr Frauen erhielten ein Hamstring-Transplantat, schreiben Matteo Denti et al. Jedoch ließ sich weder nach einem noch nach zwei Jahren postoperativ ein statistisch signifikanter Unterschied der klinischen oder instrumentellen Tests zur Kniestabilität (Lachmann, Jerk, KT1000) zwischen den beiden Gruppen ermitteln, auch wenn die Ergebnisse mit den Patellarsehnen-Transplantaten geringfügig besser ausfielen (durchschnittlich 0,80 respektive 0,96 nach einem und nach zwei Jahren gegenüber 1,18 und 1,20). Zusammengenommen hätten beide Methoden – in zwei z. T. unterschiedlich zusammengesetzten Patientengruppen – zu einer hoch zufriedenstellenden anterioren Kniestabilität geführt, urteilen die Autoren. (kap) Autoren: Arsi Harilainen et al. Autoren: Matteo Denti et al. ImpressumKompakt AMSI Aktuelle Empfehlungen zur korrekten Aufbereitung des Instrumentariums in der ambulanten ChirurgieOP-Instrumente - alles sauber ?Die letzte Ausgabe von KOMPAKT AMSI hat sich mit der Hygiene bei ambulant operierenden Orthopäden beschäftigt. Dabei wurde ausdrücklich betont, dass der Aufbereitung von OP-Instrumenten u.a. auch aus rechtlicher Sicht eine besondere Rolle zukommt. Diese Bedeutung wird in der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) zum Ausdruck gebracht. Diese vermutet eine ordnungsgemäße Durchführung der Aufbereitung, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten (2001) beachtet wird. Die Aufbereitung wird in dieser Empfehlung in verschiedene Schritte unterteilt. Hierzu gehören:
Im Folgenden soll eine detaillierte Darstellung der einzelnen Aufbereitungsschritte und der möglichen -Verfahren für (Mehrweg-) OP-Instrumente durch Originalauszüge aus dem aktuellen Standardwerk für Hygiene beim Ambulanten Operieren – Praktische Hygiene (Zinn, Tabori, Weidenfeller) wiedergegeben werden. Es sollen darüber hinaus einige wichtige Aspekte beim Umgang mit orthopädisch-chirurgischen Instrumenten z.B. für arthroskopische Eingriffe sowie von Shavern diskutiert werden. Umsetzung der RKI/BfArM-Empfehlung "Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten" Um die RKI/BfArM-Empfehlung zu erfüllen, bedarf es verschiedener Schritte, die am Ende ein Qualitätsmanagementsystem darstellen.
Risikobewertung und Klassifikation Der erste Schritt der Aufbereitung ist die Risikobewertung und die Einteilung von Medizinprodukten in Risikoklassen. Der gedankliche Hintergrund dieser Risikobewertung und -einstufung ist, dass die Qualität der Aufbereitung zwar bei allen Medizinprodukten gleich sein muss, die Ansprüche für die Qualitätssicherung und Dokumentation allerdings dem tatsächlichen Risiko durch das Medizinprodukt entsprechen müssen. Bei der Risikobewertung werden die Medizinprodukte zum einen hinsichtlich ihres Risikos für den Patienten eingeteilt (unkritisch, semikritisch, kritisch). Zum Zweiten wird die Schwierigkeit der Aufbereitung berücksichtigt (Gruppe A bis C). Der Sinn dieser Klassifikation besteht darin, dass eben nicht alle Medizinprodukte mit dem gleichen Aufwand aufbereitet bzw. die Aufbereitungsverfahren validiert und dokumentiert werden müssen. Als Grundsatz gilt dabei, dass die Validierung der Aufbereitungsprozesse angemessen an die Ergebnisse der Risikobewertung und Einstufung sein soll [RKI-Kommission (2001)]. So können unkritische Medizinprodukte wie z.B. ein Stethoskop einfach mit Desinfektionsmittel abgewischt und somit problemlos aufbereitet werden, während kritische Medizinprodukte der Gruppe C, z.B. Ballonkatheter, speziell konstruierte Maschinen für die Aufbereitung benötigen und neben der lückenlosen Dokumentation der Aufbereitungsschritte auch noch Materialprüfungen unterzogen werden (siehe Tab. 1).
Tabelle1: Risikoklassifikation von Medizinprodukten [Scherrer et al. (2005)] Die RKI/BfArM-Empfehlung fordert bei Medizinprodukten, die mit "kritisch B", d.h. mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung eingestuft wurden, dass diese Instrumente nur von MitarbeiterInnen, die eine Fach- bzw. Sachkundeausbildung durchlaufen haben, aufbereitet werden dürfen. In jedem Fall sollten alle kritischen Instrumente maschinell aufbereitet und dampfsterilisiert werden. Sollten sie nicht dampfsterilisierbar sein, so handelt es sich um Instrumente der Gruppe kritisch C. Einrichtungen, die Medizinprodukte dieser Risikoklasse oder für externe Einrichtungen aufbereiten, sollten ein zertifiziertes Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN ISO 13486 besitzen. Für die Risikobewertung gibt es aufgrund der Komplexizität der Durchführung neben den Erklärungen in der RKI-Richtlinie zusätzlich Bewertungshilfen. Diese reichen von Fließdiagrammen, wie sie z.B. von der Deutschen Gesellschaft für Sterilgutversorgung zur Verfügung (DGSV) angeboten werden, bis hin zu kompletten, zeitsparenden EDV-Lösungen [BZH RiskMed, Beratungszentrum für Hygiene GmbH, Freiburg]. Herstellerangaben In der Medizinprodukte-Betreiberverordnung ist festgelegt, dass Medizinprodukte zur mehrfachen Anwendung unter Beachtung der Angaben der Hersteller aufbereitet werden sollen. Alle Hersteller von Medizinprodukten sind verpflichtet, diese Angaben den Anwendern in brauchbarer Form zur Verfügung zu stellen. Dazu gibt es inzwischen eine Norm [DIN EN ISO 17664], in der beschrieben ist, welche Informationen und in welcher Form sie zur Verfügung gestellt werden sollen. Zusätzlich ist vom Anwender darauf zu achten, dass die Empfehlungen nicht nur vorliegen, sondern dass sie auch wirklich durchführbar sind und durchgeführt werden. Weicht der Aufbereiter in wesentlichen Punkten von den Herstellerempfehlungen ab, übernimmt er dabei die Produkthaftung. Es empfiehlt sich bei neu anzuschaffenden Medizinprodukten, schon beim Beschaffungsvorgang zu prüfen, ob ausreichende Herstelleran-gaben vorliegen und mit welchem Aufwand die Produkte aufzubereiten sind. Momentan bestehen noch große Unterschiede zwischen den einzelnen Herstellern. Einige wenige erlauben den direkten Internetzugang, um Aufbereitungsanweisungen herunterzuladen; andere verweigern sich völlig oder geben zum Teil hygienisch undurchführbare Angaben, wie z.B. "Instrument mit Seifenlauge abreiben" heraus. Bei nicht vorliegenden bzw. nicht ausreichenden Herstellerangaben sollte im Rahmen der Medizinproduktesicherheits-Planverordnung das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) informiert werden, da dann eine der grundlegenden Anforderungen für das Inverkehrbringen von Medizinprodukten in der EU fehlt. Anwender von Medizinprodukten sollten nur noch Produkte verwenden und anschaffen, deren Hersteller sich kooperativ verhalten und hygienisch und funktionell durchführbare Aufbereitungsempfehlungen herausgeben. Sollten Medizinprodukte verwendet werden, bei denen der Hersteller nicht mehr zu Rate gezogen werden kann, so ist in einem Gremium unter Hinzuziehung eines Krankenhaushygienikers festzulegen, ob und wie das bisher verwendete Medizinprodukt hygienisch und rechtlich sicher aufbereitet werden kann. Dies ist dann schriftlich zu dokumentieren, um bei rechtlichen Fragestellungen hygienisch zufriedenstellende Handlungsanweisungen nachzuweisen. Festlegung der Aufbereitungsverfahren Als nächster Schritt müssen die Aufbereitungsverfahren produkt- bzw. produktgruppenspezifisch festgelegt werden. Dazu sollen zunächst die Herstellerangaben beachtet werden. Der Anwender ist verpflichtet, die Herstellerangaben einzuholen und diese in die Risikobewertung, die Festlegung und in die Dokumentation des Aufbereitungsprozesses einfließen zu lassen. Danach sollten die einzelnen Schritte der Instrumentenaufbereitung festgelegt, auf ihre Praktikabilität überprüft und schriftlich niedergelegt werden. Vorreinigung, Reinigung, Desinfektion Die kontaminierten bzw. unsterilen Medizinprodukte müssen nach Gebrauch sachgerecht und schonend abgelegt werden. Um Beschädigungen zu vermeiden, sollte kein "Abwerfen" im buchstäblichen Sinne praktiziert werden.
Desinfektionsmittelwanne Eine effektive Reinigung erfordert die Vorbereitung der Medizinprodukte schon gleich nach dem Gebrauch. Gelenkinstrumente müssen geöffnet werden. Rückstände von korrosiven Ätz- und -Arzneimitteln (z.B. Silbernitrat, Quecksilberverbindungen) müssen sofort nach Gebrauch entfernt werden. Einzelne Gegenstände, wie z.B. wieder verwendbare Absaugsysteme oder feine oder stark kontaminierte Instrumente müssen grob vorgereinigt bzw. durchgespült werden. Welche Instrumente wie vorbereitet werden, sollte in einer Standardarbeitsanweisung schriftlich festgelegt sein. Alle Medizinprodukte sollen vorzugsweise trocken entsorgt werden. Nur benutzte Instrumente, bei denen bei der Reinigung Verletzungsgefahr besteht, müssen vorher desinfiziert werden. Da bei der maschinellen Reinigung benutztes Instrumentarium sofort nach Gebrauch in maschinengeeignete Instrumententräger (z.B. Siebschalen) entsorgt wird, ist die vorherige Desinfektion nicht notwendig. Es wird direkt zur Aufbereitung transportiert und dort berührungslos in das Ultraschallbad eingelegt. Der Einsatz eines Ultraschallbads mit einem Reinigungsmittel verbessert den Reinigungserfolg bei stark verschmutzten Gegenständen. Für die Reinigung im Ultraschallbad sind Medizinprodukte aus Edelstahl sowie mechanisch empfindliche Instrumente aus der Mikrochirurgie oder Dentalchirurgie geeignet. Bei Klebungen ist jedoch Vorsicht geboten; diese können durch Einwirkung von Ultraschall beeinträchtigt werden. Besonders bei luftgefüllten oder weichen Medizinprodukten kann die Effektivität der Reinigung wegen ungenügender Schallübertragung nicht ausreichend sein. Um die optimale Wirkung des Ultraschalls zu nutzen, müssen großflächige Instrumente so platziert werden, dass keine Schallschatten oder schalltoten Zonen entstehen. Die Instrumente müssen vollständig von der Lösung bedeckt sein. Aus Gründen des Arbeitsschutzes sollen Ultraschallbäder abgedeckt sein. Medizinprodukte mit besonders hartnäckigen Inkrustierungen oder englumige Schläuche, Kanülen oder Instrumente mit Hohlräumen müssen oft mit weichen Kunststoffbürsten, Reinigungsmitteln und flusenfreien weichen Tüchern oder Druckwasserpistolen manuell vorgereinigt werden. Generell ist die vollautomatische Reinigung und thermische Desinfektion einer manuellen Aufbereitung vorzuziehen. Es gibt aber immer noch Medizinprodukte, die mit maschinellen Verfahren nicht zu reinigen und zu desinfizieren sind; bei diesen muss auch die Desinfektion mit manuellen Prozessen erfolgen. Solche Methoden sind, streng genommen, nicht zu validieren, da die qualitätssteuernden Parameter nur unzureichend gemessen werden können, und müssen daher besonders akribisch ausgeführt und dokumentiert werden. Dies kann durch die Erstellung einer Standardarbeitsanweisung geschehen, die alle Arbeitsschritte und die notwendigen Parameter (z.B. Desinfektionsmittelkonzentration, Einwirkzeit, Standzeit) beschreibt. Unter Umständen kann eine stichprobenartige Kontrolle erfolgen. Die Nachteile der chemischen Verfahren sind in der nachfolgenden Übersicht zusammengestellt:
Thermische Desinfektion Die thermische Desinfektion erfolgt in der Regel gemeinsam mit der Reinigung von Medizinprodukten in vollautomatischen Reinigungs- und Desinfektionsautomaten. Die Desinfektion erfolgt dabei durch Temperatureinwirkung, in der Routine reichen 80°C (Haltezeit 10 min) bei thermischen bzw. 60°C bei chemothermischen Verfahren (Haltezeit 15 min) aus. Im Seuchenfall muss auf Anordnung des Amtsarztes ein vom RKI anerkanntes, geprüftes und gelistetes Verfahren zur Abtötung von Mikroorganismen der Resistenzstufen A und B eingesetzt werden, somit sind alle vegetativen Bakterien, Pilze und Viren erfasst. Dazu ist neben einem geänderten Programmablauf, bei dem die Desinfektion vor der Reinigung erfolgt, eine Temperatur von 93 °C und eine Einwirkungszeit von 10 min einzuhalten. Sterilisation Bei der Sterilisation gilt grundsätzlich, dass das Sterilisiergut gründlich gereinigt und trocken sein muss. Eiweißreste oder Salzkristalle können als Schutzhülle für Mikroorganismen dienen und damit deren Abtötung erschweren. Sterilisation mit feuchter Hitze (Dampfsterilisation) Die Sterilisation mit Wasserdampf ist das am weitesten verbreitete und zuverlässigste Sterilisationsverfahren. Dabei wird gesättigter, gespannter Wasserdampf mit Temperaturen von 121°C (2,05 bar – Abtötungszeit 15–20 min) oder 134°C (3,04 bar – Abtötungszeit 5 min) eingesetzt. Die Sterilisationswirkung beruht auf der Kondensation des Dampfes am Sterilisiergut; dabei wird Energie freigesetzt, welche die Erreger schädigt. Die Dampfsterilisation kann nur dann erfolgreich sein, wenn alle Prozessparameter erfüllt sind (vollständige Luftentfernung, gesättigter, gespannter Wasserdampf, ausreichende Temperatur und Einwirkungszeit). Kleingeräte (< 1 StE), wie sie insbesondere im niedergelassenen Bereich eingesetzt werden, werden in drei Klassen eingeteilt: Klasse N ermöglicht nur die Sterilisation von unverpackten, unporösen Medizinprodukten ohne Hohlräume. Klasse S ermöglicht die Sterilisation verpackter und unverpackter Medizinprodukte. Im begrenzten Umfang ist auch die Sterilisation von Hohlräumen möglich, die Herstellerangaben sollten hierbei beachtet werden. Klasse B ermöglicht die Sterilisation jeglicher thermostabiler Medizinprodukte, sie entspricht den in Krankenhäusern üblicherweise eingesetzten Sterilisatoren. So genannte Blitzsterilisatoren entsprechen in der Regel der Klasse N oder S. Die Blitzsterilisation ist für den Routinebetrieb nicht geeignet, da hierbei ohne Verpackung und ohne Vorvakuumphasen sterilisiert wird. Sie sollte auf den Notfall beschränkt bleiben, bei dem ein seltenes Instrument während der Operation schnell wieder zur Verfügung stehen muss.
Autoklav Validierung von Dampfsterilisationsprozessen Bei der Validierung sollen die Parameter ermittelt werden, die für einen sicheren Sterilisationserfolg auf das Sterilgut einwirken müssen. Man kann grundsätzlich folgende verschiedenen Methoden der Validierung unterscheiden [Underwood (1999)]:
Durch Einführung neuer Techniken sowie dem vermehrten Einsatz von Qualitätsmanagementsystemen haben sich auch einige der einschlägigen Normen zur Überprüfung von Sterilisationsprozessen dahingehend verändert, dass physikalische Methoden zur so genannten Validierung durchgeführt werden sollen. Wie oben gezeigt wurde, kann aber auch die frühere Methode zur Überprüfung von Sterilisationsprozessen mittels Sporenträgern in Wäschepaketen als Methode zur Validierung angesehen werden. Der Vorteil der mikrobiologischen Methode ist dabei, dass sie von den Sterilisationseinrichtungen selbst durchgeführt werden kann und nur für die Auswertung i.d.R. die Mithilfe eines externen Labors benötigt. Weiterhin stellt sie eine Überprüfung der Sterilisation dar, bei der direkt Mikroorganismen abgetötet werden müssen, um das gewünschte Ergebnis zu erreichen. Die physikalische Methode ist normalerweise nur mit Hilfe eines externen Dienstleisters durchführbar. Weiterhin ist in Abhängigkeit der eingesetzten Technik eine aufwändige Vorbereitung des Sterilisators mit Installation der Aufzeichnungsgeräte nötig, die zudem wesentlich teurer ist als die mikrobiologische Methode. Ein Vorteil hat die physikalische Methode jedoch: Das Ergebnis liegt sofort vor, während bei der mikrobiologischen Methode eine Bearbeitung im Labor notwendig ist, die eine Woche bis 10 Tage dauern kann. [Daschner et al. (1999); Scherrer (2002)]. Die Methode der mikrobiologischen Validierung hat sich in der Vergangenheit bewährt, und in neuen internationalen Normen wird keine bestimmte Methode der Validierung mehr festgelegt [DIN EN ISO 17665 (2004)]. Deswegen sollte die mikrobiologische Methode beibehalten und höchstens modifiziert werden. Chargendokumentation Die Chargendokumentation dient dem forensischen Nachweis, dass die betroffene Charge einen einwandfreien Sterilisationsprozess durchlaufen hat. Dazu muss für jede Sterilisationscharge ein Protokoll geführt werden, das alle relevanten Prozessdaten enthält. Zu diesen Daten gehören: das Sterilisationsdatum, die Sterilisationszeit, die Chargennummer, Angaben über das Sterilisiergut und der Name des Bedienenden. Bei modernen Geräten geschieht dies elektronisch und durch Ausdruck direkt am Gerät oder an einem dazugehörigen peripheren Drucker. Sollten keine Schreiber zur automatischen Aufzeichnung des Verfahrensablaufs vorhanden sein, müssen andere Möglichkeiten der Chargendokumentation verwendet werden. Das können die schon erwähnten chemischen Chargenindikatoren sein. Den Aufzeichnungen oder Indikatoren müssen dann noch die beschriebenen Prozessdaten zugeordnet werden. Die Chargendokumentation muss der jeweiligen Patientenakte zuordenbar sein, um gegebenenfalls den juristischen Nachweis führen zu können. Sterilgutfreigabe Die RKI/BfArM-Empfehlung "Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten" sieht die explizite Freigabe des Sterilguts nach der Sterilisation vor. Die Freigabe darf nur nach vorher schriftlich festgelegten Kriterien erfolgen, sie muss schriftlich, z.B. durch Namenskürzel, dokumentiert werden. Personalqualifikation MitarbeiterInnen, die Medizinprodukte aufbereiten, sollten unbedingt weiter qualifiziert werden. Dazu können Lehrgänge für Sterilgutassistenten zum Erwerb der Fachkunde I bis III besucht werden. Leitende Mitarbeiter von Sterilisationsabteilungen sollten die Fachkunde der Stufe III erfolgreich absolviert haben. Für examiniertes Pflegepersonal, berufsausgebildete Arzt- oder Zahnarzthelferinnen, die in niedergelassenen, operativ tätigen Praxen unter direkter Anleitung und Aufsicht eines Facharztes arbeiten, genügt alternativ der Erwerb der "Sachkunde". Je nach Berufserfahrung der Mitarbeiter kann diese Sachkunde in zwei oder fünftägigen Kursen erworben werden [DGKH (2003)]. Aufbereitung von Arthroskopen und Shavern Neben den langen und v.a. engen Lumina sowie Hohlräumen, die schlecht zu reinigen sind und bei denen der Reinigungserfolg nur schwer kontrolliert werden kann, hat bei den Arthroskopen auch die Empfindlichkeit des Materials eine Bedeutung. Daher sind für die Aufbereitung unbedingt die Angaben des Herstellers einzuholen und zu beachten. Generell sollten jedoch alle aufbereitbaren Teile eines Arthroskops, sowie das erforderliche Zubehör für arthroskopische Eingriffe analog zu anderen MICInstrumenten aufbereitet und der Reinigungserfolg – wenn nötig auch mit Hilfsmitteln (Lupe) oder indirekten Verfahren – kontrolliert werden.
Arthroskopie-Instrumente Im Zusammenhang mit der Aufbereitung müssen sogenannte "Shaver" besonders kritisch betrachtet werden. Sie stellen aufgrund ihrer Bauart die Aufbereitung i.a.R. vor ein Problem und werden deswegen als Medizinprodukte mit besonders hohen Anforderungen an die Aufbereitung eingestuft (= Kritisch C). Durch die Anordnung des rotierenden Shaverkopfes in einem seitlich offenen Rohr bleibt zwangsläufig der gesamte Bereich zwischen Rohr und Shaver nicht einseh- und kontrollierbar. Dazu kommt die Enge, die eine vollständige Reinigung durch herkömmliche Verfahren nahezu unmöglich macht. Ein weiterer Aspekt ist, dass nach dem Durchlaufen einiger Aufbereitungszyklen das Material leidet und insbesondere das Messer am rotierenden Bereich stumpf und/oder die Rotationsachse verschoben und damit die Funktionalität eingeschränkt wird. Gemäß den Vorgaben der Empfehlungen zu "Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten" des Robert Koch-Institutes (2001) und sollten sie nur durch speziell ausgestattete und zugelassene Stellen aufbereitet werden. Im Wortlaut wird gefordert, dass "das Qualitätsmanagementsystem für die Aufbereitung von Medizinprodukten mit besonders hohen Anforderungen an die Aufbereitung (Kritisch C) soll durch eine von der zuständigen Behörde … akkreditierte Stelle (… gemäß § 20 (1) MPG) … zertifiziert sein", soll. Aus diesen Gründen werden in vielen Fällen Einweg-Shaver eingesetzt. Obgleich die Lösung mit Einweg-Shavern aus funktioneller und hygienischer Sicht keine Probleme macht, stellt sie bei nur einmaligem Gebrauch der Shaverblades einen Kostenfaktor dar. Die Wirtschaftlichkeit der ambulanten Durchführung dieses Eingriffes kann dadurch in Frage gestellt werden, weshalb oftmals nach -einer anderen Lösung gesucht wird. Alternativ kann die Fremdvergabe der Aufbereitung an externe Aufbereitungsfirmen erwogen werden. Hier werden die Aufbereitbarkeit (auch sogenannter Einweg-Produkte) überprüft und die Anzahl der Aufbereitungszyklen festgelegt. Der Einsender erfährt, ob die Aufbereitung und Wiederverwertung freigegeben werden können und natürlich auch, in welcher Höhe Kosten anfallen. Das zugelassene Aufbereitungsunternehmen stellt dem Auftraggeber zudem eine Aufbereitungsgewährleistung aus. So hat der Nutzer, ohne selbst ein höheres Risiko eingehen zu müssen, ein nahezu neuwertiges Instrument zu geringeren Kosten an der Hand. Von hygienischer und v.a. auch rechtlicher Seite gibt es keine Einwände gegen dieses Vorgehen. Anschrift des Verfassers: Auszug aus dem Fachbuch: Buchbesprechung: Ambulantes Operieren – Praktische HygieneWillkommener Wegweiser durch das HygienelabyrinthOperative Eingriffe werden mehr und mehr aus der stationären Patientenversorgung in den ambulanten Bereich verlagert, wobei die Anforderungen an die allgemeinen und speziellen Hygienemaßnahmen jedoch dieselben bleiben. Anders als im Krankenhaus muss sich der ambulant tätige Operateur allerdings in der Regel ohne Unterstützung von zentraler OP-Abteilung und entsprechendem Fachpersonal durch den Verordnungs-Dschungel schlagen und ist für die Einhaltung relevanter Gesetze und Vorschriften alleine verantwortlich. Mit dem im April dieses Jahres in erster Auflage erschienenen Buch "Ambulantes Operieren – Praktische Hygiene" erhalten niedergelassene Kollegen nun fundierten Beistand. Die Autoren Georg-Christian Zinn, Ernst Tabori und Peter Weidenfeller sind in den verschiedensten Bereichen als Hygiene-Experten tätig; als Fachärzte für Gynäkologie, bzw. Pädiatrie verfügen zwei der Autoren darüber hinaus über langjährige klinische Erfahrung aus Anwendersicht. Vorgaben und Empfehlungen zu Hygienemaßnahmen sind in Deutschland nicht durch ein einheitliches Gesetz geregelt, sondern in einer Vielzahl von Gesetzen und Hygieneverordnungen beschrieben. Ein Anliegen des Buches ist es daher, die komplexe rechtliche Situation darzustellen und besonders praxisrelevante Themen – wie etwa die behördliche Überwachung und bauliche Vorraussetzungen ambulanter Operationszentren, die Meldung und Dokumentation nosokomialer Infektionen oder auch die Überwachung der Medizinprodukte-Betreiberverordnung – herauszugreifen. Letztere ist unter anderem für ambulant operierende Arthroskopeure von besonderem Interesse, da an die Aufbereitung von zum Beispiel Hohlinstrumenten, Trokaren, Optiken oder Shavern besondere Anforderungen gestellt werden, die teilweise nur von speziellen Fremdanbietern zu leisten sind. Daneben informiert das Buch anschaulich über sinnvolle Standardhygienemaßnahmen und hygienisches Verhalten im OP, besondere Aspekte in der Wundversorgung oder auch die vieldiskutierte Notwendigkeit raumlufttechnischer Anlagen außerhalb endoprotethischer Eingriffe. Hier wird der erfrischend pragmatische Ansatz der Autoren deutlich, die nach dem Tenor "Lautes Sprechen und Bewegungsunruhe im OP-Saal kann auch die beste Raumluftaufbereitung nicht kompensieren", einem disziplinierten Verhalten aller O-Beteiligten in der Infektionsprophylaxe das größte Gewicht zumessen. Ein weiteres Kapitel widmet sich speziellen Fragestellungen einzelner operativer Fächer unter anderem der Orthopädie. Ergänzt wird das Buch durch eine CD-Rom mit umfangreichen Originalien unter anderem des Robert-Koch-Institutes. Fazit: "Ambulantes Operieren – Praktische Hygiene" bietet eine umfassende und praxisnahe Darstellung relevanter hygienischer Inhalte und Vorschriften für ambulant operierende Ärzte. Durch seinen klaren Aufbau und die Vielzahl tabellarischer Zusammenfassungen eignet sich das Buch nicht nur zur Einführung in die Thematik sondern auch als Nachschlagewerk für erfahrene Operateure. Besonders hervorgehobene Memo-Kästen erleichtern die schnelle Orientierung. "Ambulantes Operieren – Praktische Hygiene" CME – Fragebogen* zu:OP-Instrumente – alles Sauber ? Aktuelle Empfehlungen zur korrekten Aufbereitung des Instrumentariums in der ambulanten Chirurgie
* Nur eine Antwort ankreuzen CME – Fragebogen* zu:
Hygiene und Orthopädie – von wegen knochentrocken
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| 1. Welches Bundesland verfügt nicht über eine eigene Landeshygieneverordnung? | |
 A
– |
Baden-Württemberg |
 B
– |
Berlin |
| C
– |
Nordrhein-Westfalen |
| D
– |
Niedersachsen |
| E
– |
Sachsen |
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2. Welches der aufgeführten Schriften zu hygienerelevanten Fragen im Gesundheitssektor hat keinen Gesetzescharakter? |
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| A
- |
MPBetreibV |
| B
- |
SGB V |
| C
- |
MPG |
| D
- |
DIN 1946 Teil IV |
| E
- |
IfSG |
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3. Welche Kategorie der Empfehlungen berücksichtigt gesetzliche Vorgaben, Verordnungen oder sonstiges verbindliches Recht?
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| A
- |
Kategorie I A |
| B
- |
Kategorie I B |
| C
- |
Kategorie II |
| D
- |
Kategorie III |
| E
- |
Kategorie IV |
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4. Wie hoch wird der Anteil der exogen beeinflussbaren nosokomialen Infektionen geschätzt?
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| A
- |
10 % |
| B
- |
15 % |
| C
- |
30 % |
| D
- |
50 % |
| E
- |
65 % |
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5. Welches der folgenden Empfehlungen gehört nicht zu einer Kategorie I B Empfehlung?
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| A
- |
Händedesinfektion mit alkoholischem Präparat über 3 Minuten |
| B
- |
Die Rasur des OP-Feldes nur bei operationstechnischem Bedarf und dann mit einem Clipper erfolgen |
| C
- |
OP-Mantel soll flüssigkeitsdicht sein |
| D
- |
Während des OP-Betriebes sind die Türen des OP-Saales geschlossen halten |
| E
- |
Nach Eingriffen an kontaminierten oder septischen Wunden müssen keine Ruhezeiten eingehalten werden |
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6. Welche Aussage hinsichtlich chirurgischer Masken ist nachweislich nicht richtig? |
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| A
- |
Schutz von Gesichtspartien des OP-Teams vor Spritzern |
| B
- |
Zurückhalten von Tröpfchen von Mitgliedern des OP-Teams beim Sprechen |
| C
- |
Reduktion der Freisetzung von Keimen aus dem Nasen-Rachen-Raum |
| D
- |
Schutz der OP-Wunde vor Speicheltropfen bei Husten und Niesen |
| E
- |
Chirurgische Masken haben im Allgemeinen keinen Einfluss auf das Sprechquantum der OP-Mitglieder |
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7. Welcher Faktor wird als Einflussgröße auf das postoperative Wundinfektionsrisiko kontrovers diskutiert?
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| A
- |
Größe des Wundfeldes |
| B
- |
Verlängerte Desinfektionszeiten auf talgdrüsenreichen Hautarealen |
| C
- |
Dauer des OP-Eingriffes |
| D
- |
Durchblutung des Gewebes |
| E
- |
Einsetzen von Fremdkörpern in das OP-Gebiet |
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8. Welche Aussage trifft bei der Reinigung bzw. Desinfektion der OP-Abteilung zu?
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| A
- |
Laut RKI hat die Flächendesinfektion als Quelle nosokomialer Infektionen gegenüber der Händedesinfektion und Instrumentenaufbereitung eine nachrangige Bedeutung |
| B
- |
Wisch- und Sprühdesinfektion sind beides adäquate Verfahren für die Flächendesinfektion |
| C
- |
Wenn die OP-Abteilung am Ende des Tagesprogrammes routinemäßig desinfizierend gereinigt wird, entfällt die gezielte und/oder Zwischendesinfektion des OP-Saales |
| D
- |
Die Reinigung der Nebenräume der OP-Abteilung ist in der Regel ausreichend, sofern der Fußboden des OP-Saales einschließlich der Wände nach jedem Eingriff desinfizierend gereinigt wird |
| E
- |
Die Notwendigkeit der Desinfektion von Flächen ist grundsätzlich in Frage zu stellen, da bereits 2 Stunden nach erfolgreicher Desinfektion wieder die Ausgangskeimzahl erreicht ist |
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9. Was sieht das Infektionsschutzgesetzt in § 23 vor?
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| A
- |
Die Erfassung aller meldepflichtigen Infektionskrankheiten |
| B
- |
Die Meldung nosokomialer Infektionen an das zuständige Gesundheitsamt |
| C
- |
Im § 23 sind die sog. Indikatoroperationen für jedes chirurgische Fachgebiet festgeschrieben |
| D
- |
Es enthält die Vorgaben, wie eine Infektionserfassung durchzuführen ist |
| E
- |
Es schreibt auch für Leiter ambulanter Operationseinrichtungen vor, eine Infektionserfassung durchzuführen und die gewonnen Daten zu interpretieren |
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10. Die Aufbereitung von chirurgischem Instrumentarium regelt
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| A
- |
10 § 23 Infektionsschutzgesetz |
| B
- |
Landeshygieneverordnung |
| C
- |
Sozialgesetzbuch V |
| D
- |
Medizinproduktegesetz |
| E
- |
Medizinproduktebetreiber-verordnung |
Meniskus-Allotransplantation verbessert Knieschmerzen und Funktion
Kurzzeitergebnisse sind viel versprechend
NEW YORK (Reuters Health/MedCon) – Mittels Verpflanzung von Meniskus-Allotransplantaten lassen sich Wissenschaftlern des Rush Medical College in Chicago zufolge Knieschmerzen lindern und die Gelenkfunktion verbessern. Eine solche Allotransplantation eines Meniskus komme als Behandlung für Patienten in Frage, die nach einer Meniskektomie an starken Schmerzen und nur gering ausgeprägter Arthritis litten, erklären die Autoren einleitend.
Brian J. Cole und Kollegen werteten die Kurzzeitergebnisse von 40 Patienten aus, die insgesamt 45 Allotransplantate erhalten hatten. Ihre Ergebnisse wurden im American Journal of Sports Medicine veröffentlicht.
Wie die Arbeitsgruppe berichtet, war die Meniskustransplantation mit signifikanten Verbesserungen einer Reihe funktionaler Skalen assoziiert, darunter die Lysholm-, Tegner-, Noyes Sports Activity-, International Knee Documentation Committee (IKDC) und Knee Injury and Osteoarthritis Outcome-cores. In ähnlicher Weise besserten sich die Punktwerte hinsichtlich Aktivitäten des täglichen Lebens oder Lebensqualität, und auch die Ergebnisse der visuellen Analogskalen, anhand derer die Patienten ihre Schmerzsymptomatik sowie die allgemeine Situation des Knies einschätzten, zeigten sich signifikant verbessert. Drei Viertel der Patienten waren nach eigenen Angaben mit den Behandlungsresultaten völlig oder weitestgehend zufrieden. 31 von 36 Patienten (86 Prozent) erklärten, den Eingriff unter ähnlichen Umständen auch in ihrem anderen Knie durchführen lassen zu wollen, so der Bericht.
Lediglich bei drei Patienten sei innerhalb von zwölf Monaten nach der Operation aufgrund eines Transplantatversagens eine Knie-Arthroplastie erforderlich geworden, erklären die Wissenschaftler. Bei einem dieser Patienten sei sowohl eine primäre Meniskustransplantation als auch eine Revisionsoperation durchgeführt worden.
Den Autoren zufolge führte die Transplantation lateraler Menisken tendenziell zu einer deutlicheren Verbesserung der meisten Knie- oder Schmerzskalen; allerdings fiel dieser Unterschied nicht statistisch signifikant aus.
"Auch wenn die frühen klinischen Ergebnisse der Meniskustransplantation vielversprechend bleiben, wissen wir dennoch nicht, ob Meniskustransplantate degenerative Veränderungen des Knies verzögern oder verhindern können", schließen die Studienautoren. (kap)
Autoren: Brian J. Cole et al.
Korrespondenz: Rush Cartilage Restoration Center, Department
of Orthopedic Surgery and Anatomy (Conjoint), Rush Medical College,
Rush-Presbyterian-St Luke’s Medical Center, 1725 West Harrison Street,
Suite 1063, Chicago, IL 60612; bcole@ortho4.pro.rpslmc.edu
Studie: Prospective evaluation of allograft meniscus transplantation:
a minimum 2-year follow-up.
Quelle: Am J Sports Med. 2006 Jun;34(6):919-27
Web: ajs.sagepub.com
Saugdrainage nach Kreuzbandplastik notwendig?
Kein Einfluss auf Schmerzen und Beweglichkeit
NEW WESTMINSTER (MedCon) – Einer neuen Untersuchung kanadischer Wissenschaftler zufolge kann nach der arthroskopischen Durchführung einer vorderen Kreuzbandplastik auf die Anlage einer Drainage verzichtet werden, ohne dass dies postoperativ zu vergleichsweise stärkeren Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen führt.
Robert G. McCormack von der University of British Columbia in New Westminster und Kollegen randomisierten 118 konsekutive Patienten mit erfolgreicher ACL-Rekonstruktion für die postoperative Anlage einer intraartikulären Saugdrainage oder einen Verzicht darauf. Bei allen Patienten waren eine Vierfach-Hamstring oder ein BPTBTransplantat verwendet worden. Hinsichtlich der demographischen Zusammensetzung, chirurgischer Befunde und Operationsmethode waren beide Gruppen miteinander vergleichbar, schreibt die Gruppe in der Fachzeitschrift Arthroscopy. Und auch hinsichtlich der primären Erfolgsparameter Schmerz – erfasst anhand von Skalen und des Analgetikaverbrauchs – sowie Bewegungseinschränkungen – Flexions- und Extensionsverlust im Vergleich zum nicht operierten Knie – unterschieden sich die Patienten mit oder ohne Drainage während des achtwöchigen Follow up nicht. Als einziger Effekt der Saugdrainage zeigte sich eine Reduzierung des Hämarthros nach einer Woche, dieser Unterschied war jedoch bereits nach der vierten postoperativen Woche nicht mehr evident. Zudem wurde das Ausmaß von Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen im Kniegelenk durch diesen Befund offenbar nicht beeinflusst. Der routinemäßige Einsatz einer Saugdrainage nach arthroskopischer ACL-Rekonstruktion werde durch diese Ergebnisse demnach nicht gestützt, so das Fazit der Arbeitsgruppe. (kap)
Autoren: Robert G. McCormack et al.
Korrespondenz: New West Orthopedic and Sports Medicine Center,
102-65 Richmond St, New Westminster, British Columbia, Canada V3L
5P5, mccormac@interchange.ubc.ca
Studie: Intra-articular drain versus no drain after arthroscopic
anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized, prospective
clinical trial.
Quelle: Arthroscopy. 2006 Aug;22(8):889-93
Web: www.arthroscopyjournal.org
Celecoxib bei arthroskopischer Meniskusresektion
Weniger Opioide und weniger Nebenwirkungen
COLUMBIA (MedCon) – Patienten, die vor sowie nach einer ambulanten arthroskopischen Meniskusresektion Celecoxib erhalten, benötigen postoperativ signifikant seltener opioidhaltige Analgetika. Auf diese Weise ließe sich auch das Risiko opioidbedingter unerwünschter Wirkungen bei diesen Patienten reduzieren, erklären Autoren um Evan F. Ekman in der Fachzeitschrift Arthroscopy unter Bezug auf aktuelle Untersuchungsergebnisse.
In einer prospektiven randomisierten Doppelblindstudie erhielten je rund 100 Patienten eine Stunde vor der geplanten arthroskopischen Meniskusresektion sowie beim ersten Wunsch nach Schmerzmedikation nach der Operation Celecoxib (400 bzw. 200 mg) oder aber Placebo. Der Eingriff erfolgte bei allen Patienten in Allgemeinanästhesie mit 1–3 µg/kg Fentanyl plus 10–20 ml Bupivacain intraartikulär. Alle vier bis sechs Stunden erhielten die Patienten bei Bedarf 1-2 Tabletten Hydrocodon Bitartrat 5mg/Paracetamol 500 mg; weitere Opioidgaben waren optional.
In den 24 Stunden nach dem Eingriff war der Opiodverbrauch in der Celecoxib-Gruppe mit 3,6 Tabletten versus 4,6 Tabletten bei Placebogabe signifikant reduziert. Dieser signifikante Unterschied fand sich sowohl in den Zeiträumen zehn bis zwölf Stunden wie auch zwölf bis 24 Stunden postoperativ. Auch der Anteil der Patienten, die zehn bis zwölf Stunden nach der Arthroskopie überhaupt Opioide benötigten, wurde durch die perioperative Celecoxibgabe signifikant gesenkt (22 versus 41 Prozent). Darüber hinaus kam es den Studienautoren zufolge ohne Celecoxib bei mehr Patienten (37 Prozent) zu unerwünschten Ereignissen als mit Celecoxib (18 Prozent). Insbesondere sei die Inzidenz opioidbedingter Nebenwirkungen wie etwa zentralnervöse Störungen (zwölf versus drei Prozent) oder Obstipation (fünf versus ein Prozent) bei Patienten in der Placebogruppe deutlich höher ausgefallen, erklären Ekman und Kollegen. (kap)
Autoren: Evan F. Ekman et al.
Korrespondenz: Korrespondenz: Southern Orthopedic Sports Medicine,
Columbia, South Carolina 29204, USA. evanekman@earthlink.net
Studie: Analgesic efficacy of perioperative celecoxib in ambulatory
arthroscopic knee surgery: a double-blind, placebo-controlled study.
Quelle: Arthroscopy. 2006 Jun;22(6):635-42
Web: www.arthroscopyjournal.org
Ursachensuche bei fehlgeschlagenen posterolateralen Eingriffen
Anatomische Rekonstruktion aller Bandstrukturen ist entscheidend
CINCINNATI (MedCon) – Der Erfolg posterolateraler Eingriffe am Knie hängt offenbar in hohem Maße davon ab, inwiefern eine korrekte Rekonstruktion der anatomischen Strukturen gelingt und eine Varusstellung des Kniegelenks korrigiert wird. Darauf deuten im American Journal of Sports Medicine vorgestellte Daten einer Arbeitgruppe der Cincinnati Sportsmedicine Research and Education Foundation hin, die 57 fehlgeschlagene Eingriffe bei insgesamt 30 Patienten retrospektiv analysierte.
Die Erst-Operation erfolgte bei 13 dieser Patienten aufgrund einer akuten, bei 17 Patienten aufgrund einer chronischen Knieverletzung, schreiben Frank R. Noyes und Kollegen, wobei in 17 Fällen eine Ruptur des vorderen, in fünf Fällen des hinteren Kreuzbands und bei acht Knien eine kombinierte Kreuzbandverletzung vorlag. Bei 25 Knien wurden insgesamt 46 Revisionsoperationen durchgeführt, von denen 27 (21 Knie) ebenfalls ohne gewünschten Erfolg blieben. Bei den verbleibenden fünf Patienten wurde auf eine erneute Revision der posterolateralen Strukturen verzichtet.
Die retrospektive Auswertung ergab, dass bei 22 Knien höchstwahrscheinlich verschiedene Ursachen zum Nichtgelingen der posterolateralen Eingriffe beigetragen hatten. Als häufigste Einzelursachen ermittelten die Wissenschaftler eine nichtanatomische Rekonstruktion des Kreuzbandtransplantats (23 Knie) und eine unbehandelte Varusfehlstellung (zehn Knie). Zudem wurde in 27 Fällen nicht sämtliche rupturierten Bänder im Kniegelenk einschließlich der Kreuzbänder erfolgreich wiederhergestellt.
Bei 24 Knien wurden insgesamt 39 ACLRekonstruktionen (24 Primäreingriffe und 15 Revisionen) durchgeführt, wobei zum Ende der Nachbeobachtungszeit in 16 Fällen eine Funktion des ACL-Transplantats erreicht werden konnte. Bei 13 Knien erfolgten insgesamt 17 PCL-Rekonstruktionen (13 Primäreingriffe und vier Revisionen), nur bei fünf dieser Knie war zum Ende des Follow up die Funktion des hinteren Kreuzbandes wiederhergestellt.
Die vorgestellten Ergebnisse machten deutlich, wie wichtig es sei, bei der Primäroperation auf die anatomische Wiederherstellung einer oder mehrerer posterolateraler Strukturen zu achten, sämtliche rupturierten Kreuzbänder zu behandeln und auch eine Varusfehlstellung zu korrigieren, erklären die Studienautoren. (kap)
Autoren: Frank R. Noyes et al.
Korrespondenz: Sue D. Barber-Westin, Cincinnati Sportsmedicine
Research and Education Foundation, 10663 Montgomery Rd, Cincinnati,
OH 45242; sbwestin@csmref.org
Studie: An analysis of the causes of failure in 57 consecutive
posterolateral operative procedures
Quelle: Am J Sports Med. 2006 Sep;34(9): 1419-30
Web: ajs.sagepub.com
Tunnelplatzierung bei der ACL-Rekonstruktion mithilfe computerisierter Bildgebung
Stabilität signifikant besser, aber der praktische Nutzen ist fraglich
BOSTON (MedCon) – Laut einer Studie des New England Baptist Hospital in Boston, die Ende Juni auf der Jahrestagung der American Orthopaedic Society for Sports Medicine (AOSSM) vorgestellt wurde, können Computer-assistierte Bildtechniken die Tunnelplatzierung bei der arthroskopischen ACL-Rekonstruktion verbessern, indem sie im Vergleich zum transtibialen Standardansatz die anteriore Translation und innere Rotation vermindern. "Ob diese in unserer Studie beobachteten feinen Unterschiede überhaupt klinisch relevant sind, bleibt abzuwarten", schränkte der federführende Autor Todd C. Battaglia jedoch ein. "Denn sicherlich sind mit der transtibialen Technik sehr gute klinische Ergebnisse zu erzielen."
In ihrer Studie setzten die Wissenschaftler bei insgesamt zehn Paar Leichenknien auf einer Seite die herkömmliche transtibiale Methode (Tunnelplatzierung nach Morgan), auf der anderen Seite das bildgesteuerte Verfahren zur ACL-Rekonstruktion ein. Letzteres orientiert sich an vorgegebenen Knochenstrukturen, sodass eine Position des tibialen Tunnels etwa 44% oberhalb der Tibiamitte und 43% hinter der Tibiavorderkante resultiert. Der femorale Tunnel wird nach der Quadrantenmethode (Bernard) nahe des obersten Quadranten angelegt.
Der Vergleich beider Verfahren zeigte, dass in der transtibialen Gruppe der tibiale Tunnel in der Insertionstelle mehr posterior lokalisiert war als in der Gruppe mit computerisiertem Vorgehen. Am Femur waren die Tunnel in der ersten Gruppe häufig sehr hoch platziert und verfehlten in vielen Fällen den Footprint komplett, wogegen die Tunnel mit Hilfe der Bildgebung zentral in der femoralen Insertionsstelle positioniert waren. "Interessanterweise war es unmöglich, die vom Computer vorgesehene femorale Tunnelposition über den Tibia-Tunnel zu erreichen", kommentierte Battaglia. "Um zum Ziel zu gelangen, mussten wir ein tiefes anteromediales Portal verwenden."
Wie erwartet, sei die Translation des Knies in allen Fällen nach Durchtrennung des vorderen Kreuzbands signifikant angestiegen, so Battaglia weiter, doch nur nach Wiederherstellung der Strukturen mittels des bildgebungsgesteuerten Verfahrens sei der Ausgangbefund vollständig wieder erreicht worden. In der transtibialen Gruppe wurde die Translation zwar signifikant gebessert, blieb aber dennoch etwas erhöht. Ähnliches galt für die Rotation: "Es traten geringe Unterschiede auf, nur ein paar Grad, aber sie waren statistisch signifikant."
Finanzielle oder praktische Aspekte der beiden Systeme habe man in der Studie außer Acht gelassen, so der Autor; sicher sei, dass das computerisierte Verfahren den Zeitaufwand, die Morbidität und die Strahlenbelastung erhöhe. "Letztendlich [könnte es ausreichen] ..., wenn wir die in Studien gewonnenen Erkenntnisse auf unsere Tunnelplatzierung anwenden, und uns dabei an der Anatomie orientieren, die wir bereits durch unser Arthroskop sehen." (kap)
Autoren: Todd C. Battaglia et al.
Korrespondenz: Department of Orthopaedic Surgery, New England
Baptist Hospital , 125 Parker Hill Avenue , Boston, MA, 02120, USA;
tcbattags@yahoo.com.
Studie: Tunnel placement and knee kinematics after standard
versus computer-assisted ACL reconstruction.
Quelle: American Orthopaedic Society for Sports Medicine 2006
Annual Meeting, June 29-July 2, 2006. Hershey, Pa.
Web: www.sportsmed.org
Regeneration der Hamstring-Sehnen nach Entnahme eines Autotransplantats
Sehnengewebe wächst offenbar problemlos nach
NARA (MedCon) – Hamstring (Semitendinose/ Gracilis)-Sehnen, die als Quelle für Autotransplantate bei vorderer Kreuzbandplastik dienen, regenerieren sich offenbar – zumindest bei jungen Patienten – innerhalb relativ kurzer Zeit wieder. Darauf deuten Ergebnisse japanischer Forscher hin, die ein Jahr nach Entnahme des Sehnengewebes für die ACL-Rekonstruktion die Hamstringsehnen von elf Patienten zwischen 17 und 37 Jahren per Biopsie nachuntersuchten.
Insbesondere war für Kohjirou Okahashi und Kollegen des Saiseikai Nara Hospital Rotavon Interesse, ob das entstehende Regeneratgewebe tatsächlich auch histologische Eigenschaften einer Sehne aufweist. Wie die Arbeitsgruppe in der Fachzeitschrift Knee Surgery Sports Traumatology and Arthroscopy berichtet, hatten sich neun der elf untersuchten Sehnen ein Jahr nach der Operation laut makroskopischem Befund des Biopsats wieder erholt. Darüber hinaus habe das neu entstandene Gewebe in der histologischen und immohistochemischen Untersuchung eine enge Ähnlichkeit mit normalem Sehnengewebe aufgewiesen, erklären die Autoren. (kap)
Autoren: Kohjirou Okahashi et al.
Korrespondenz: Department of Orthopaedic Surgery, Saiseikai
Nara Hospital, 4-643 Hachijo, Nara-shi, 6308145, Nara, Japan.
Studie: Regeneration of the hamstring tendons after harvesting
for arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a histological
study in 11 patients.
Quelle: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Jun;14(6):542-5
Web: www.springerlink.com
BVASK-Info III/2006
Editorial
Rock’n Roll im Haifischbecken
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
....und wieder wird um eine Gesundheitsreform gerungen. Das "Haifischbecken" Gesundheitswesen ist in Bewegung geraten, um sich zu einem erneuten Aufguss einer Reform aufzuschwingen.
Emanuel Ingenhoven
Schon jetzt kann man vermuten, dass auch diesmal der große Wurf – den viele von dieser großen Koalition erwartet haben – ausbleiben wird und die kreißenden Berge ein Mäuschen gebären werden.
An den dann höchstwahrscheinlich an vielen Enden erneut ansetzenden Spa- rund Ausgabenreduktionsbemühungen wird – so wage ich zu prognostizieren – keine der Interessengruppen, auch nicht unsere Patienten, ihren Spaß haben. Die Protagonisten aller politischen Richtungen sowie die Akteure im Gesundheitswesen selbst haben wieder alte Geschütze in Stellung gebracht und neutralisieren sich auf diese Weise selbst. So steht nicht zu befürchten, dass sich dramatische Macht bzw. Finanzverschiebungen ergeben werden.
Unabhängige Beobachter aus anderen Wirtschaftsbereichen fragen sich schon lange, ob der Trend zu immer mehr und immer unerträglicherer Bevormundung aller Beteiligten, einschließlich der Patienten, durch die Administrationen unumkehrbar ist. An die Selbstheilungskräfte eines dem freien Spiel der Kräfte überlassenen – unter gleichwohl strengen ethischen und sozialen Gesichtspunkten reglementierten - Gesundheitswesen glaubt zumindest im Gesundheitsministerium wohl keine(r).
Lassen Sie uns doch einmal die berechtigten Interessen aber auch die notwendigen Regeln, die für ein solches freies Spiel der Kräfte notwendig wären, aufzählen:
Da sind zunächst einmal die Ärzte bzw. die Krankenhäuser und andere sogenannte Leistungserbringer. Völlig berechtigt ist hier die Forderung nach Vergütung in festen Eurobeträgen, ferner steht auf deren Wunschliste eine übersichtliche Gebührenordnung, die obligatorische Grundleistungen beinhaltet und fakultative zusätzliche medizinische Leistungen ausweist. Diese Gebührenordnung sollte möglichst fachgruppenbezogen ausgestaltet sein um den einzelnen Spezifitäten Rechnung tragen zu können. Auf der anderen Seite halte ich es für unumgänglich, dass wir Ärzte und Krankenhäuser uns qualitätssichernden Maßnahmen einschließlich der Ergebnisqualitätsmessung unserer Behandlungen unterziehen müssen. Dies wiederum würde ermöglichen, eine in Grenzen leistungsabhängige Vergütung nach Qualität der erreichten Ergebnisse einzuführen. Des Weiteren werden wir uns daran gewöhnen müssen, jedem Patienten eine individuelle Rechnung (wenn auch ggf. nur zur Überprüfung der stattgehabten Behandlung) zukommen zu lassen.
Unsere Patienten, die Versicherten der Krankenkassen, haben ein hohes Interesse an einer freien Arzt- und Krankenhauswahl und an möglichst preiswerten Krankenkassenbeiträgen im besten Sinne. Um dies zu erreichen und unnötige Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen einzudämmen, plädiere ich für eine zehnprozentige Zuzahlung zu allen Leistungen im Gesundheitswesen, wie es beispielsweise in der Schweiz allgemein üblich ist, bis zu einer Höchstgrenze, die zum Beispiel 800 Euro im Jahr betragen könnte. Eine soziale Abfederung ist dann bei Geringverdienern über die Absenkung dieser Höchstgrenze der Zuzahlung machbar, die aber nicht auf Null zurückgehen sollte um o.g. Steuerungseffekt nicht zu konterkarieren.
Eine obligatorische Versicherungspflicht zur medizinischen Grundversorgung für jeden - auf o.g. Gebührenordnung aufbauend - und eine freie Wahl des Versicherers sowie zusätzlicher Versicherungsangebote wären neben der Pflicht zur Mitarbeit bei Datenerhebung zur Ergebnismessung von Behandlungserfolgen und die Aufgabe der Rechnungsprüfung und Gegenzeichnung von Arzt- und Krankenhausrechnungen unabdingbare Voraussetzung unseres "Freien Gesundheitswesens".
Um den Krankenkassen einen Einstieg in einen echten Wettbewerb zu ermöglichen, muss eine sukzessive Rückführung des Risikostrukturausgleiches stattfinden. Den Kassen ist der Sicherstellungsauftrag zu übertragen. Sie sollten ihre Versicherungsangebote frei kalkulieren können, dies gilt auch für die Grundversorgung. Neben dieser für alle obligatorischen Grundabsicherung sollte den Versicherern eine freie Angebotserstellung zusätzlicher Versicherungen ermöglicht werden. Ein Kontrahierungszwang für die Grundabsicherung ist für alle Kassen – einschließlich der Privatversicherungen – notwendig. Ferner sollte den Krankenkassen freie Kooperationen und Fusionen ermöglicht werden. Die Finanzierung der Versicherung von Kindern ist komplett über Steuereinnahmen der Gesamtbevölkerung sicherzustellen. Die Grundabsicherung wird – bei bestehendem Angestelltenverhältnis – zur Hälfte von den Arbeitgebern getragen. Kostenfrei mitversicherte Familienangehörige gibt es nicht. Die soziale Abfederung für Einkommensschwache erfolgt über Steuerfreibeträge. Bei Sozialfällen bleibt es bei der Finanzierung über die Sozialhilfe.
Die Krankenkassen müssen gesetzlich verpflichtet werden, gegengezeichnete, auf der Gebührenordnung basierende Rechnungen zugelassener Leistungserbringer kurzfristig zu begleichen, sofern hier nicht schwerwiegende juristische Bedenken entgegenstehen.
Ich prophezeie, dass es unter o.g. Voraussetzungen zu folgenden Effekten kommen wird:
- Verbesserung der Qualität der ärztlichen- und krankenhäuslichen Behandlung.
- Reduzierung der Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens durch Versicherte.
- Senkung der Krankenkassenbeiträge für die Grundversorgung.
- Reduktion der Krankenkassenlandschaft auf leistungsfähige Krankenkassen und Senkung der Verwaltungskosten.
- Umwandlung der Kassenärztlichen Vereinigungen in echte Dienstleistungsbetriebe für ihre Mitglieder.
Soweit meine Vorstellungen zu unserem zukünftigen Gesundheitswesen. Ich bezweifle allerdings, dass auch nur Teilaspekte o.g. Vorschläge bei der jetzigen Struktur und personellen Besetzung des Gesundheitsministeriums eine Chance auf Verwirklichung haben.
So werden wir wahrscheinlich auch in Zukunft im real existierenden Sozialismus agieren müssen und uns an die Tatsache erinnern, dass es in jedem System Gewinner und Verlierer gibt. Ich für meine Person werde während meiner Amtszeit alles dafür tun, das Ambulante Operieren im Allgemeinen und das Arthroskopische Operieren im Speziellen nicht zu den Verlierern werden zu lassen.
Ihr
Emanuel Ingenhoven
1. Vorsitzender des BVASK e.V.
17. BVASK-Jahreskongress und Hauptversammlung in München
Allen Kolleginnen und Kollegen, die nicht die Gelegenheit hatten, am 26. und 27. Mai unseren Jahreskongress in München zu besuchen, sei zum Troste versichert, sie brauchen nur zwei Jahre Geduld, um eine ähnliche Veranstaltung im familiären Kreis des BVASK erleben zu können. Im nächsten Jahr findet ein Gemeinschaftskongress mit der AGA statt.
Das Thema des diesjährigen Kongresses lautete "Arthroskopie und Osteotomie". Zur Einstimmung gab es am Freitag Gelegenheit, in der Anatomischen Anstalt der Ludwig-Maximilians-Universität Präparatekurse zu besuchen, die unter verantwortlicher Federführung von Friedhelm Schmitz standen und eine beachtliche Themenbreite aufzuweisen hatten. Es stand genügend Zeit zur Verfügung, unter Anleitung kompetenter Instruktoren "hands on" die verschiedenen OP-Techniken mit den jeweiligen Spezialinstrumentarien zu üben, die von den beteiligten Ausrüsterfirmen dankenswerterweise zur Verfügung gestellt waren.
Am Nachmittag lief dann parallel ein theoretischer Kurs zur Dokumentation mit "Qualis", dem Qualitätssicherungsprogramm des BVASK, sowie ein weiterer zum ambulanten Operieren im Krankenhaus.
Die Mitgliederversammlung am späten Nachmittag mit den Wahlen zum Vorstand erwies sich als Wiedersehenstreffen des harten Kernes der BVASK-ler, jedes neue Gesicht wurde dennoch erfreut zur Kenntnis genommen. Größere Schwierigkeiten beim Nachzählen der Köpfe soll es indes nicht gegeben haben. Eine Kurzzusammenfassung der MV ist in der letzten Kompakt AMSI nachzulesen.
Gesellschaftlicher Höhepunkt des Kongresses war der "Afrikanische Abend auf der Praterinsel". In lockeren Gesprächsrunden, gestärkt durch allerlei – teils exotische Köstlichkeiten bei gutem Wein, warteten viele auf Baströckchen, afrikanische Klänge und den Wettbewerb unter der Limbostange, aber leider vergebens.
Nach einem sehr schönen, langen, feucht-fröhlichen Abend waren erstaunlicherweise am nächsten Tag keine Verluste zu verzeichnen, der Vortragssaal für die Wissenschaft war bis auf den letzten Platz gefüllt, alle waren gespannt und konzentriert bei den Vortragsthemen, die sich durch ungewöhnliche Praxisnähe auszeichneten. Die anschließenden Diskussionen zeugten von guter Themenwahl und regem Interesse der Zuhörer. Den Vortragenden sei im Nachhinein nochmals Dank im Namen des Vorstandes ausgesprochen.
Dass ein Kongress dieses Umfanges nur unter Beteiligung der Industrie stattfinden kann, ist allgemein bekannt, sei im besonderen Falle aber nochmals besonders gewürdigt.
Die traditionelle "Aktuelle Berufspolitische Stunde" am Ende des diesjährigen BVASK-Kongresses stand im Zeichen der in weiten Teilen unübersichtlichen Umwälzungen im deutschen Gesundheitswesen, der Rolle und Einflussmöglichkeiten der ärztlichen Standesvertretungen im Hinblick auf die berechtigten Forderungen der arthroskopisch tätigen Ärzte, und möglicher Kooperations- und Separatverträge.
Fazit: Ein gelungener Kongress in ansprechendem Ambiente, von dem jeder Teilnehmer einiges für seine Tätigkeit mit nach Hause genommen haben dürfte, ein Wiedersehen mit den Freunden und Bekannten im BVASK, dem Gefühl – es hat sich mal wieder gelohnt.
Tipps und Tricks zu QualisOrtho®
Liebe Qualis®-Nutzer, heute wollen wir die Möglichkeiten aufzeigen, mit denen das Programm an Ihre individuellen Dokumentations- Bedürfnisse angepasst werden kann. Hierzu steht beim Ausfüllen von Berichten einerseits das Selbstlernfeld zur Verfügung, andererseits die recht flexible Option, eigene Variablen-Inhalte (Benutzer-Variablen) anzulegen.
Das Selbstlernfeld
Das Selbstlernfeld erreicht man ausgehend von einem zur Bearbeitung geöffneten Dokument (hier als Beispiel ein OP-Bericht Knie) durch rechten Mausklick über dem Variablen-Feld (hier als Beispiel das Feld #DIAGNOSE, die Vorgehensweise gilt für alle Variablen, die mit einem # beginnen). Es öffnet sich folgendes Fenster:
Durch Klick auf den Ordner Selbstlernfeld und &DIAGNOSE_FUSS erscheint die Eingabemaske für das Selbstlernfeld:
Geben Sie den gewünschten Text ein und drücken Sie die Speichern-Taste. Auf diese Weise können Sie nach und nach eine Reihe von Einträgen erzeugen:
Um einen bestimmten Eintrag in den Bericht zu setzen, wählen Sie diesen oben in der Maske aus und klicken auf Auswahl. Nun steht der ausgewählte Ausdruck unten im Fenster der DIAGNOSE:
Durch Übernehmen wird der Ausdruck im Bericht für die Variable #DIAGNOSE eingesetzt.
Anlegen eigener Variablen-Inhalte (Benutzer-Variablen)
Auch in diesem Beispiel gehen wir vom OP-Bericht Knie und der Variablen #DIAGNOSE aus. Nach rechtem Mausklick auf #DIAGNOSE öffnet sich wie bereits zuvor beschrieben das Fenster DIAGNOSE. Über Benutzer-Variablen oben im Fenster erscheint die Eingabemaske Benutzer-Variablen editieren:
Ein Klick auf neue Gruppe ermöglicht die Eingabe eines neuen Gruppennamens, hier als Beispiel Neue Gruppe:
Der Gruppenname wird mit <== speichern übernommen. Nun können die Gruppen-Inhalte im Feld Gruppen-Inhalt eingegeben werden:
Mit den grünen Tasten ICD und ICPM wird jeweils die ICD-10- bzw. die OPS- 301-Suche geöffnet. Die dort hinterlegten Inhalte können durch Übernehmen in den Gruppeninhalt übertragen werden. Mit der Taste Speichern wird dieser Inhalt in die jeweilige Gruppe übernommen.
Sobald mindestens zwei Einträge vorhanden sind, kann sowohl die Reihenfolge der Gruppen als auch die Reihenfolge der Gruppeninhalte über die Pfeiltasten oder mit der Maus links neben den Listen Ihren Bedürfnissen angepasst werden.
Die Eingabemaske wird mit Beenden verlassen. Wurde zuvor nicht abgespeichert, erfolgt eine Abfrage, ob Sie die Änderungen übernehmen möchten. Damit steht zukünftig die selbsterstellte Benutzervariable zur Verfügung. Sie ist immer mit einem grünen Ordnersymbol gekennzeichnet und befindet sich in der Liste vor den Systemvariablen:
Dipl.-Ing. Elisabeth Brors
Die Autorin betreibt die Qualis®-Hotline und ist unter support@qualis.de
über E-Mail zu erreichen.
Arztgemeinschaft nach neuem Recht:
Mehr Privatliquidation und mehr Sicherheit gemeinsam mit Fach-Kollegen
Ausgangslage
Der Gesetzgeber verankert seit 2004 schrittweise Wettbewerb im Gesundheitswesen. Einschränkungen und Begrenzungen, die zwar die freie Entfaltung behindern, aber eben auch vor Wettbewerb schützen, fallen und werden durch neue, offene Regelungen ersetzt. Krankenhäuser erwerben heute Zulassungen, gründen medizinische Versorgungszentren und dringen mit angestellten Ärzten in die ambulante Versorgung ein. Krankenkassen schließen mit Ärzten ihrer Wahl Versorgungsverträge und umgehen so das Verhandlungsmonopol der KVen. All dies wirft für den niedergelassenen Facharzt die Frage nach einer tragfähigen Zukunfts-Strategie auf.
Eine ernsthafte Option ist die sofortige Veräußerung von Praxis und Vertragsarztsitz, denn durch den Bieterwettstreit der Kliniken werden an manchem Standort extraordinäre Preise erzielt, die betriebswirtschaftlich nicht zu rechtfertigen und nur der aktuellen Marktlage geschuldet sind. Diese Chance wird ebenso schnell wieder vorbei sein, wie sie gekommen ist. Wer hingegen seine Zukunft als Freiberufler sieht, ist gut beraten, sich mit Fachkollegen in einer Kooperation nach neuem Berufsrecht zusammen zu tun. Wer jetzt keine Entscheidung in die eine oder andere Richtung trifft, lässt die Chance verstreichen, sich eine gute Ausgangsposition in den sich schnell formierenden Interessensgruppen zu sichern.
Schlanke Erfolgs-Gemeinschaft mit Fachkollegen
Ärzte, die weiterhin freiberuflich und selbst bestimmt und zu vernünftigen Preisen arbeiten wollen, haben durch das neue Berufsrecht die Möglichkeit, regionale Netzwerke ohne Umzug und Investition zu bilden. Durch Gründung einer überörtlichen Teilgemeinschaftspraxis mit Fachkollegen kann sich die Gruppe unkompliziert eine optimale Ausgangsposition im Wettbewerb mit Krankenhäusern und Krankenkassen verschaffen. Diese Gemeinschaften werden zunächst maximal einfach und so gebildet, dass man sich schnell wieder trennen kann (Motto: "Schnell rein – schnell raus"). Da die medizinische Leistung weiterhin in den vorhandenen Praxen und mit der vorhandenen Ausstattung erbracht wird, sind weder eine Verlagerung des Praxissitzes noch größere Investitionen zu bewältigen. Alle materiellen und ideellen Vermögenswerte verbleiben am Ort und bei dem einzelnen Arzt und werden der überörtlichen Teilgemeinschaft nur zur Verfügung gestellt.
Ziel kann zu Beginn die Gründung einer Qualitätsgemeinschaft für ambulante Operationen oder für Spezial-Diagnostik im Selbstzahlerbereich sein – Teilgebiete also, die nicht durch Budgetierung begrenzt und daher unmittelbar honorarwirksam sind. In dieser Qualitäts-Gemeinschaft werden Patientengewinnung, Aufklärung, Koordination, Diagnostik, Operation und Nachbetreuung von verschiedenen Kollegen an verschiedenen Praxisstandorten in enger Abstimmung erbracht. Die eigenen Privatpatienten bleiben so in der Gemeinschaft, die Honorare werden nach freiem Schlüssel intern verteilt. Eine solche Gemeinschaft ist auf der Basis des § 18 der neuen Berufsordnung als sogenannte Teilgemeinschaft berufsrechtlich sauber zu gründen.
§ 18 Berufliche Kooperationen
(1) Ärztinnen und Ärzte dürfen sich zu Berufsausübungsgemeinschaften – auch beschränkt auf einzelne Leistungen – zu Organisationsgemeinschaften, zu medizinischen Kooperationsgemeinschaften und Praxisverbünden zusammenschließen.
(3)...Eine Berufsausübungsgemeinschaft mit mehreren Praxissitzen ist zulässig, wenn an dem jeweiligen Praxissitz verantwortlich mindestens ein Mitglied der Berufsausübungsgemeinschaft hauptberuflich tätig ist.
Da diese berufsrechtlichen Regelungen derzeit noch keinen Niederschlag im Vertragsarztrecht gefunden haben, beschränken sich Teilgemeinschaften vorerst auf den Privatbereich. Die folgende Abbildung zeigt schematisch den Aufbau einer Teilgemeinschaftspraxis. Die teilnehmenden Praxen definieren das Leistungsspektrum der Teilgemeinschaft und erbringen fortan die definierten Teilleistungen nicht mehr auf eigene Rechnung, sondern auf Rechnung der Teilgemeinschaftspraxis, die einheitlich mit dem Patienten liquidiert. Alle übrigen Leistungen der angeschlossenen Praxen bleiben unangetastet und werden von den Partner auf eigene Rechnung liquidiert.
Win-Win-Situation durch Teilgemeinschaften
Ideal geeignet ist eine solche Teilgemeinschaft für alle zuweiserabhängigen Leistungen, bei denen regelmäßig mehrere Ärzte für einen Patienten tätig werden. So entstehen Teilgemeinschaften bevorzugt als fachgruppengleiche Verbünde zur Verzahnung im operativen Bereich oder im Bereich gerätegestützter IGeL-Leistungen. Das Prinzip ist jeweils identisch: Durch medizinische Absprache, besonderen Patienten-Service und Schwerpunktbildung im Netz wird die medizinische Versorgungsqualität zum Nutzen des Patienten stabilisiert oder sogar gesteigert. Als positiver Nebeneffekt sorgt eine gemeinsame und abgestimmte medizinische Patienten-Versorgung in einer überörtlichen Teilgemeinschaftspraxis für optimale Auslastung von Ressourcen (OP oder Diagnostik-Geräte) und somit für positive ökonomische Effekte, die im Rahmen der Gewinnverteilung unter den Partnern frei verteilt werden können. So kann beispielsweise in einer OP-Teilgemeinschaft, in der sich ein Operateur und mehrere Zuweiser aus der Region zusammen schließen, das in der Teilgemeinschaft einheitlich mit dem Patienten liquidierte Honorar nach Abzug der Kosten nach einem selbst gewählten Schlüssel auf die Partner verteilt werden (vgl. Abbildung).
Auf diese Weise können neben der medizinischen Leistung auch Koordinations- und Verwaltungs-Aufgaben des innerhalb der Teilgemeinschaft zuweisenden Partners honoriert werden, was den Zusammenhalt und das Engagement für die Gemeinschaft bei allen Partnern erhöht. Haftungsrechtlich und steuerlich ergeben sich keine negativen Auswirkungen. Organisatorisch ist lediglich dafür Sorge zu tragen, dass die Abrechnungsdaten der im Rahmen der Teilgemeinschaft behandelten Patienten einer einheitlichen Abrechnung zugeführt werden. Gute Dienste können hierbei zum Beispiel die Privatärztlichen Verrechnungsstellen leisten, mit denen wir bereits Pilotprojekte umsetzen.
Positive Auswirkung auf Praxiswert
Neben unmittelbaren medizinischen und ökonomischen Gewinnen liefert eine Teilgemeinschaftspraxis mit Kollegen auch einen positiven Beitrag zum Praxiswert. Dies ist bemerkenswert, denn erstmals seit 20 Jahren sinken die Praxiswerte. Dies belegt eine Statistik der Deutschen Apotheker- und Ärztebank. Die ideellen Praxiswerte, die von Übernehmern für eine Praxis gezahlt werden, sind demnach seit dem Jahr 2000 bis heute um knapp zehn Prozent zurück gegangen. Da der Praxiswert ein wichtiger Baustein zur Altersversorgung niedergelassener Ärzte ist, muss diese Entwicklung alarmieren.
Der ideelle Praxiswert orientiert sich stets am nachhaltig erzielbaren Gewinn einer Praxis. Eine funktionierende Teilgemeinschaft füttert den Goodwill gleich doppelt. Durch medizinische Qualität und gegenseitige Zuweisung von Patienten im Qualitätsnetzwerk steigen zunächst die erzielbaren Honorare für alle Beteiligten. Da keine Investitionen und kaum laufende Kosten anfallen, verbleibt eine hohe Rendite. Ebenso wichtig in Hinblick auf den ideellen Wert einer solchen Vernetzung ist die hohe Qualität dieser Mehrerträge. Diese sind nämlich weitgehend unabhängig von Gesetzgeber oder Wettbewerbern. Die Gemeinschaft kann ihr Patientenpotenzial eigenständig steuern und durch Qualität überzeugen. Die erzielten wirtschaftlichen Effekte, die der medizinischen Qualität nachfolgen, sind daher als nachhaltig und – im Vergleich zu EBM-Löhnen – halbwegs kalkulierbar einzustufen.
Fazit
Die Gründung einer Teilgemeinschaftspraxis mit Kollegen ist ein wichtiger Baustein zur Zukunftssicherung. Dies hat unmittelbar Auswirkungen auf laufende Praxis-Gewinne und Praxiswert. Sowohl potenzielle Käufer der Praxis, als auch branchenkundige Banken erkennen die Einbettung in ein funktionierendes Kollegen-Netzwerk als gute Ausgangsposition für den anstehenden Wettbewerb im Gesundheitswesen an.
Durch Zusammenschluss von beispielsweise zehn fachgleichen Praxen zu einer überörtlichen Gemeinschaft kann zudem ein Potenzial von durchschnittlich rund 10.000 Kassen-Patienten und vielleicht 1000 Privatpatienten pro Quartal gebündelt werden. Die Gemeinschaft kann damit als regionaler Machtfaktor wirksam den Bestrebungen der Krankenkassen entgegen treten, die ab 2007 die Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten sicher stellen müssen. Die Kassen rechnen derzeit mit einem Preis-Dumping durch Einzelverträge, weil die einzelne Praxis der Kasse in der Verhandlung nichts entgegensetzen kann. Liegt die ärztliche Versorgung in einer Region jedoch in der Hand weniger Gruppen, hat die Krankenkasse weniger Spielraum, Ärzte mit niedrigen Preisen zu erpressen. Nur kooperatives Zusammenwirken bringt hier langfristige Preissicherheit.
Nähere Informationen zu dem Modell der privatmedizinischen Teilgemeinschaftspraxis gibt es bei:
Herrn Oliver Frielingsdorf
Frielingsdorf Consult GmbH, Köln
Tel. 0221 / 139 836-0
Fax 0221 / 139 836-65
info@frielingsdorf.de
Bundesverband für Ambulante Arthroskopie
e.V.
c./o. Dr. E. Ingenhoven
Breite Str. 96
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Fax: 02131-25412
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41460 Neuss, Breite Str.96
Tel.: (02131) 153840, Fax: 25412
Redaktion dieser Ausgabe:
Dr. Emanuel Ingenhoven
Dipl.-Ing. Elisabeth Brors
Dr. Axel Lorbach
Oliver Frielingsdorf
Druck: Biermann-Verlag
