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Editorial
Das Ende der Budgetfalle?
Liebe Kolleginnen
und Kollegen,
erfreulich erschien, was im Herbst 2006 das Bundesschiedsamt
mit Bestätigung durch das Bundesministerium für Gesundheit feststellte,
nämlich die Gleichstellung ambulanter Operateure mit den Kliniken
bei der Erbringung von ambulanten Operationsleistungen. Eine hiermit
zwischen den Vertragspartner auszuhandelnde extrabudgetäre Vergütung
würde die ambulanten Operationen und Narkosen aber auch die unmittelbar
hiermit zusammenhängenden prä- und postoperativen Leistungen betreffen.
Ist dies jetzt das Ende der Budgetfalle und damit der Honorarprobleme
der ambulanten Operateure?
Schon der Fortgang der Dinge lehrte uns, dass
es nicht so einfach werden würde. Zunächst haben die Spitzenverbände
der Krankenkassen Klage gegen diesen Beschluss eingereicht und in
Folge dessen die Verhandlungen in den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen
(KVen) zur Festlegung von Punktwerten und Leistungen des AOP-Vertrag
nach § 115b, Abs. 1 SGB V verschleppt. Erst in drei regionalen KVen
sind feste Punktwerte vereinbart und diese liegen um 3,5 Cent, also
weit entfernt von den noch als kostendeckend errechneten 5,11 Cent,
die die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als Grundlage für
den gültigen EBM berechnet hat.
Auch führt die Interpretationsbreite des § 4 des
AOP-Vertrages dazu, dass die Einbeziehung von prä- und postoperativen
Leistungen in den verschiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen sehr
unterschiedlich definiert wird. So werden z. B. die präoperativen
Leistungen der KV Bremen streng auf die Leistungen des Abschnittes
31.1 des EBMs limitiert, während in der KV Nordrhein sämtliche Leistungen
im Vorfeld und nach einer definierten Operation, einschließlich diagnostischer
Leistungen anderer Fachgebiete wie Radiologie oder Pathologie, eingeschlossen
werden.
Des Weiteren desillusioniert ein Blick in den
§ 3 des AOP-Vertrages. In dem hier zu findenden Katalog operativer
Leistungen fehlen wesentliche, insbesondere aufwändige stationsersetzende
Leistungen. So fehlt im arthroskopischen Fachgebiet hier z. B. die
Rotarorenmanschettennaht. Der Vertrag ist in diesem Katalog auf Betreiben
der Deutschen Krankenhausgesellschaft hin unvollständig. Diese hatte
als Verhandlungsziel, Leistungen für die institutionellen Leistungserbringer
im stationären Bereich zu sichern.
Zusätzlich stellt sich die Frage, ob die von den
gesetzlichen Krankenkassen erstrebten niedrigen Punktwerte zu einer
Unterlaufung von bestehenden regionalen Förderverträgen führen wird,
wie es sich in einigen KVen, z. B. in Hessen bereits abzeichnet.
Insgesamt bringt uns die Schiedsamtentscheidung
also nur bezüglich des Übergangs des Morbiditätsrisikos auf die
Krankenkassen weiter.
Einen weiteren Punkt gilt es zu beachten: Verträge
mit niedriger Vergütung werden nicht zur Verbesserung der Ausgangssituationen
der niedergelassenen Operateure für die Zeit nach 2009 führen. Bei
den sich abzeichnenden Punkwerten ist eine Refinanzierung eines OP-Zentrums
oder einer Anästhesieeinheit bzw. die hierfür notwendigen Neuinvestitionen
nicht zu leisten. Nach 2009 und dem Wegfall von sektoralen Budgets
würden hier also die immer noch öffentlich geförderten und bis dahin
überlebenden Krankenhäuser die bessere Ausgangssituation im Wettbewerb
mit den niedergelassenen Operateuren haben.
Bezüglich der Vervollständigung des OP-Kataloges
des AOP-Vertrages hat der BVASK Anstrengungen unternommen. Entsprechende
Schreiben an die KBV wurden positiv beantwortet. Sowohl auf Seite
der Deutschen Krankenhaushausgesellschaft als auch auf KBV-Seite wurden
OPVerfahren zur Erweiterung des Kataloges eingebracht. Die von uns
benannten Eingriffe wurden in die Erweiterungsliste aufgenommen. Wir
werden Sie informieren, sobald Beratungen mit den GKV-Spitzenverbänden
möglich werden. Diese jedoch verweigern zur Zeit Gespräche, da das
von ihnen eingereichte Klageverfahren abgewartet werden soll.
Der BVASK bemüht sich weiterhin um die Erstellung
eines Vertrages nach § 73 c SGB V, der nach der neuen Gesetzgebung
jetzt andere Voraussetzungen beinhaltet. Vertragspartner würden in
diesem Falle nicht mehr die KBV, sondern Krankenkassen direkt sein.
Lesen Sie nachfolgend zum selben Thema einen Gastkommentar
des GFB- und BAO-orsitzenden Dr. Jörg-A. Rüggeberg.
Ihr
Emanuel Ingenhoven
Gastkommentar
Möhren statt Euro?
Es ist wie mit dem Esel und der Möhre: Da hält
man den Ärzten etwas vor die Nase und alle laufen los und leisten,
was das Zeug hält. So geschehen mit der fabelhaften Meldung zum Ambulanten
Operieren nach §115b SGB V, und wenig später mit der Erschaffung eines
belegärztlichen Kapitels 36 im EBM. Ohne Frage ist beides ein entscheidender
Fortschritt hin zur Verlagerung des Morbiditätsrisikos auf die Kassen,
denn beide Bereiche werden in Zukunft extrabudgetär vergütet. Das
ist richtig und notwendig und absolut begrüßenswert.
Betrachtet man aber das gesamte Paket, erscheint
es als Bauerfängerei. Schon der schlaue Mr. Rockefeller hatte den
New Yorkern kostenlos Gaslampen zum Geschenk gemacht und dann beim
Gaspreis zugelangt. So geht es auch wieder einmal den Operateuren
in ihren Praxen: es soll zwar extrabudgetär bezahlt werden, die konkrete
Höhe des Punktwertes aber obliegt den regionalen Verhandlungspartnern,
sprich Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassen. Bislang ist das
erst in drei KV-Gebieten erfolgt, obwohl der Schiedsamtspruch zum
115b ab 1.1.07 gilt. Und siehe da, ein Punktwert auch nur in der Nähe
von 5,11 Cent ist offenbar gar nicht erst diskutiert worden, die Abschlüsse
liegen um 3,5 Cent herum. Warum auch sollten die Vertragspartner einen
kleinen Bereich hochspezialisierter Praxen beglücken, wenn das Geld
bekanntlich nur einmal ausgegeben werden kann und für die breite Versorgung
durch den Rest der Vertragsärzte viel mehr gebraucht wird. Ambulante
Operateure sind institutionell unterrepräsentiert, dies wird man auch
diesmal an den Verhandlungsergebnissen ablesen können. Wieder einmal
zeigt sich als bittere Erkenntnis, dass der Spezialist gegenüber dem
Gemischtwarenladen in einem Kollektivvertragsystem immer die schlechteren
Karten auf der Hand hat.
Was lernen wir daraus? Je höher spezialisiert
das Praxisangebot ist, um so eher muss über Einzelverträge nachgedacht
werden, ggf. auch als Gruppe wie der ambulanten Arthroskopeure oder
der Operateure allgemein. Leider hat der Gesetzgeber zwar im §73c
solche Verträge ermöglicht, die Voraussetzung aber, zunächst über
Kostenerstattung die Marktfähigkeit von Angeboten zu testen, entgegen
vorheriger Absicht wohlweislich wieder verbaut. Man möchte eben nicht,
dass ein freier Bürger selbst entscheidet, welche ärztliche Leistung
er zu welchen Bedingungen möchte. Ganz obsolet erscheint diesen Damen
und Herren der freie agierende Arzt im deutschen Gesundheitssystem.
Es ist nun mal Politik hierzulande, den Menschen das Glück zu verordnen,
ob sie es so wollen oder nicht. Trotzdem: Werden Sie nicht müde, für
angemessene Honorare zu kämpfen und damit letztlich für Ihre Würde.
Schließlich ist auch der Arzt ein Mensch, dem das Grundgesetz eben
diese Würde zugesteht.
Dr. med. Jörg-A. Rüggeberg
Präsident des Bundesverband für Ambulantes Operieren (BAO)
Präsident der Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände (GFB)
Zertifizierung: fakultativ
oder obligatorisch?
Zertifizierung als Instrument zur Sicherstellung von
Qualitätsmanagement im ambulanten Operieren
Als niedergelassener Arzt besteht grundsätzlich
eine Verpflichtung zum Qualitätsmanagement. Diese Empfehlung wurde
schon im Jahre 1999 durch die Gesundheitsminister der Länder durch
Beschluss festgelegt. Die Umsetzung erfolgte am 01.01.2004 durch die
Änderung des SGB V (§ 135a Abs. 2).
Es bestehen keine definitiven Fristen, exakte
Vorgaben oder Forderungen an die Durchführung des Qualitätsmanagements.
Insofern ist eine Zertifizierung als externe validierte Form des Qualitätsmanagements
grundsätzlich freiwillig.
Zuständig für die Ausgestaltung der Form des Qualitätsmanagements
ist der gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte- und Krankenkassen (gBA).
Das Ziel des Gesetzgebers ist der Aufbau eines
Qualitätsmanagementsystems (QM), das bei der Bewältigung der notwendigen
Aufgaben eine zuverlässige Einhaltung der Prozeduren und Abläufe sicherstellt.
– Dies ist zwingend zu dokumentieren.
Zu dieser Aufgabe können die schon bekannten Vorgaben
entsprechend DIN ISO 9000 ff herangezogen werden oder die von der
Kassenärztlichen Vereinigung, z. B. in Westfalen-Lippe, angebotene
Form der KPQ oder jedes andere geeignete System. Eine Festlegung besteht
für die Form der Dokumentation nicht. Auch ist der Umfang der Dokumentation
nicht festgelegt. Im Prinzip müssen alle Prozeduren abgebildet werden.
Welchen Sinn macht die Dokumentation der Praxisabläufe?
In der konkreten Umsetzung ist der Sinn der QM
darin zu sehen, die Praxisziele zu definieren, Risiko- und Fehlerpotenziale
aufzuzeigen, Praxisabläufe zu standardisieren, die wichtigsten Tätigkeiten
zu analysieren und den Zusammenhang der Arbeitsabläufe auf Sinnhaftigkeit
zu überprüfen.
Darin sollen insbesondere riskante Ausnahmesituationen
erfasst und antizipiert werden. Eine Vielzahl von gesetzlichen Forderungen
ist bei der Analyse zu berücksichtigen und systematisch zu ordnen.
Dies alles kann selbst durchgeführt werden. Eine
externe Hilfe empfiehlt sich infolge der vielfältigen Vorschriften.
Es hat sich herausgestellt, dass die Hinzuziehung
eines externen Beraters (Vermeidung von Betriebsblindheit) einen höheren
Grad an Fehlerfreiheit ermöglicht.
Folgende Gesetzesnormen und Richtlinien sind speziell
beim ambulanten Operieren zu berücksichtigen:
- Sozialgesetzbuch (SGB V), Fassung vom 01.01.2004
- Medizinproduktegesetz (MPG) vom 01.01.1995 (1. Änderung 06.08.1998)
- Arzneimittelgesetz (AMG)
- Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) vom 29.06.1998
- Kreislauf-Wirtschafts- und Abfallgesetz (KrW-/AbfG) von 10/1996
- Trinkwassrerordnung (TrinkwV) vom 22.05.1986
- Kommunale Verordnung für Abfallentsorgung / Abwasser
- Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA)
- Technische Sicherheitsregeln (TRGS)
- Empfehlungen des RKIs (Robert- Koch-Institut) zur Hygiene
- Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
- Bei Betreiben von mobilen Röntgengeräten (Flouroskop, Bildwandler)
Strahlenschutzverordnung
- Röntgenverordnung
- Datenschutzgesetz
- Arztvertragsgesetz
- Strukturverträge gem. § 73 a SGB V
- Infektionsschutzgesetz (01.01.2001)
- Bundesseuchengesetz
Zur Exekution der entsprechenden Richtlinien hat
der gemeinsame Bundesausschuss für die vertragsärztliche Versorgung
bestimmt durch Richtlinien nach § 92 SGB V:
- die verpflichteten Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135
a Abs. 2 sowie die grundsätzliche Anforderung an die Einrichtung
eines internen Qualitätsmanagements
- Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität
der durchgeführten diagnostischen therapeutischen Leistungen, insbesondere
aufwendiger medizinischer Leistung
Mit der Überwachung ist die Kassenärztliche Vereinigung
betreut (§ 14 Vertrag nach § 115 b.1).
Diese kann Praxisbegehungen durchführen, wie das
im jeweiligen Geltungsbereich auch von Gesundheitsämtern, Berufsgenossenschaften
und Bezirksregierungen und durch das Amt für Arbeitsschutz erfolgen
kann.
Im Hinblick auf einen QM-Management ist insbesondere
im Bereich der Hygiene zu empfehlen, ein nationales Referenzzentrum
in die Dokumentation und Ausweisoptimierung einzubeziehen.
Eine externe Zertifizierung als Instrument stellt
eine Fehlerfreiheit der Dokumentation sicher. Sie bietet Gewähr für
Vollständigkeit der zu berücksichtigenden Gesetze und stellt eine
Grundlage für die Fortschreibung der kontinuierlichen Verbesserungen
dar.
L.-H. Schmeink
Kooperationsvertrag des BVASK
mit dem BZH zur Hygieneberatung
Seit dem 1.5.2006 besteht zwischen dem BVASK und
der Beratungzentrum für Hygiene Freiburg (BZH) ein Kooperationsvertrag.
Das Beratungszentrum für Hygiene (BZH) wurde von Prof. Daschner 1995
am Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums
Freiburg gegründet. 1999 erfolgte die Gründung als eigenständiges
Unternehmen, wobei das Universitätsklinikum Freiburg als Mehrheitsgesellschafter
hinter dem BZH steht. Die wissenschaftliche Leitung liegt bei Prof.
Dr. med. Franz Daschner.
Das BZH berät unter Beachtung der unterschiedlichen
Gegebenheiten neben Krankenhäuser auch ambulante OP-Zentren und erstellt
individuelle, praxisnahe Hygienekonzepte auf Basis der Empfehlungen
des Robert Koch-Instituts und einschlägiger Vorschriften (Infektionsschutzgesetz,
Medizinproduktebetreiber- Verordnung, Sozialgesetzbuch V, etc.).
BVASK-Mitglieder erhalten für die Betreuung Sonderkonditionen.
Genaueres kann der Website www.bzh-Freiburg.de
entnommen werden.
Erfahrungsbericht einer Kooperation mit dem
BZH
Nach Abschluss eines Kooperationsvertrages zwischen
dem BZH und dem BVASK waren wir die erste Praxis, die einen Beratungsvertrag
mit dem BZH abschloss.
Im Rahmen der Betreuung erfolgte zunächst eine
Praxisbegehung durch eine sehr kompetente Kollegin, welche sich ganztägig
im Praxis- und OP-Bereich aufhielt und vor allen die Arbeitsvorgänge,
sowohl konservativ als auch operativ beobachtete. Schon vor Ort wurde
auf mögliche Problemfälle hingewiesen, es wurde dann auch sogleich
ein Lösungsvorschlag erarbeitet. Dies fand alles in sehr kollegialem
Gespräch ohne irgendwelche „lehrmeisterliche Untertöne” statt.
Das in einer Großpraxis mit fast 200 Patienten täglich eine gewisse
Betriebsblindheit auch bez. hygienerelevanter Abläufe entsteht, ist
gut zu verstehen. Auch wenn man sich im Vorfeld schon intensiv mit
dem Thema auseinandergesetzt hat, ist eine externe Begutachten noch
hilfreich. Nach ca. 1 Woche erhielten wir dann eine Aufzählung der
festgestellten Mängel sowie gleichzeitig die hierfür notwendigen sehr
kompetenten Lösungsvorschläge. In vielen Fällen waren diese Mängel
ohne größeren finanziellen Aufwand, z. B. durch Umgestaltung von Räumen
bzw. Abänderung von alten Gewohnheiten, zu lösen. Gleichzeitig wurden
Hygienepläne und Verfahrensanweisungen im Rahmen der Kooperation erstellt.
Zusammenfassend kann ich zur bisherigen Kooperation
nur Positives sagen. Die Praxisbegehung und die Lösung von Problemen
erfolgt im kollegialen Gespräch. Die Ärzte und Angestellten der Praxis
fühlen sich jetzt gut aufgehoben bei einem kompetenten Partner. Etwaige
hygienische Defizite sind behoben, so dass wir in aller Ruhe einer
Begehung durch das Gesundheitsamt entgegen schauen.
G. Mohr
Orthopädische Gemeinschaftspraxis Bad Kreuznach
All in One Kodierungsbrowser
Nutzung von ICD10, OPS-301, EBM und G-DRG’s einfach
gemacht
Die Benutzung der Kodierungssysteme wie die ICD-10,
den OPS-301 oder den EBM ist zu unumgänglichen Bestandteilen der ärztlichen
Tätigkeit geworden, sei es für Dokumentations- oder für Abrechnungszwecke.
Das Recherchieren der jeweiligen kontrollierten Vokabulare ist eine
zeitaufwendige und letztlich unproduktive Tätigkeit, die so effizient
wie möglich gestaltet werden sollte. Allerdings bieten weder die Papierlösungen
noch die üblichen Auswahllisten in vielen Softwarelösungen eine angemessene
Unterstützung, so dass immer noch viel Zeit aufgewendet werden muss.
Aus diesem Grunde wird bereits seit über 10 Jahren
eng mit Benutzern in Kliniken und Arztpraxen ein Werkzeug entwickelt
(den All in One Kodierungsbrowser), das auf zwei Grundprinzipien aufbaut:
einfache Bedienung und integrierte Unterstützung aller relevanten
Kodierungssysteme und insbesondere deren Querbeziehungen. Hierzu wurden
in das Programm ICD-9, ICD-10, OPS-301, G-DRG und EBM integriert.
Inzwischen wurden im Bereich der ambulanten Operationen außerdem die
KV-spezifischen Strukturverträge bzw. Förderkataloge aufgenommen.
Der Benutzer kann hierin beispielsweise OPS-Codes farblich hervorheben
lassen, die mit EBM-Leistungen verknüpft sind oder im Katalog für
ambulante Operationen enthalten sind.
Beispiel: Wurde eine Synovektomie des Glenohumeralgelenkes
durchgeführt, so kann der Begriff „Synovektomie” in das Suchfeld
eingeben werden und man erhält eine Liste mit Suchergebnissen (Abb.
1). Hieraus kann dann der passende Terminus ausgewählt werden. Automatisch
werden zugehörige Abrechnungsleistungen, z. B. nach dem EBM im Detailfenster
angezeigt (hier: 31147 für die OP-Leistung oder 31504 für die postoperative
Überwachung). Zusätzlich ist erkennbar, dass es sich hierbei um eine
Leistung aus dem Katalog für ambulantes Operieren nach §115b, SGB
V handelt und diese in einigen KV-Bezirken in Strukturverträgen enthalten
ist.
Neben dem Zugang über eine Stichwortsuche (die
im übrigen bereits Thesauri des DIMDI nutzt) ist auch der Zugang über
den systematischen Baum möglich, wie Abb. 2 für das Beispiel eines
Débridements der Rotatorenmanschette zeigt. Im Baum sind dabei ambulante
Operationen farblich hervorgehoben. Der Wechsel zwischen beiden Zugängen
ist jederzeit möglich, so dass auch komplexe Zuordnungen sich schnell
vornehmen lassen.
Abb. 1: Suche nach OP-Codes und Überleitung
zu EBM-Ziffern
Abb. 2: Anzeige von OPS-Codes in der Systematik
Des Weiteren können persönliche Notizen zu einzelnen
Einträgen angelegt werden, Favoriten (für besonders häufig vorkommende
Leistungen) oder aber eigene Glossarbegriffe angelegt werden, um die
Suche zu verbessern.
Das Programm ist in zwei Ausführungen erhältlich:
als Plus-Version für Windows-Systeme und als plattformübergreifende
Java-Version, die u.a. auch auf Linux- und MacOSX-Systemen zu betreiben
ist. Zusätzlich ist es auch relativ einfach und kostengünstig möglich,
das Produkt in andere Systeme, wie z. B. Praxissoftware oder Dokumentationslösungen
zu integrieren.
Das Programm ist zu günstigen und flexiblen Konditionen
erhältlich. So kostet eine Praxislizenz nur einmalig 100 Euro. Der
Datenbestand wird jeweils rechtzeitig an die neuen Versionen der Kodierungssysteme
angepasst – die Aktualisierungen sind dabei kostenfrei.
Interessenten können sich unter http://www.allinone-browser.de
für einen unverbindlichen Testzugang registrieren.
Geschäftsstelle
Bundesverband für Ambulante Arthroskopie
e.V.
c./o. Dr. E. Ingenhoven
Breite Str. 96
41460 Neuss
Tel.: 02131-153840
Fax: 02131-25412
Mail: mail@bvask.de
Web: www.bvask.de
Geschäftszeiten
Dienstag 14.00-16.00 Uhr
Mittwoch 14.00-16.00 Uhr
Die Geschäftsstellenleitung hat Frau Agnes Koch.
Impressum:
Herausgeber, Layout und V.i.S.d.P.:
Bundesverband für Ambulante Arthroskopie e.V.
41460 Neuss, Breite Str.96
Tel.: (02131) 153840, Fax: 25412
Redaktion dieser Ausgabe:
Dr. Emanuel Ingenhoven, Dr. Ludger-Heinrich Schmeink, Dr. Gerold Mohr
Agnes Koch
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